经导管主动脉瓣植入术（TAVI）中降低血管并发症的跨学科研究

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Reducing access complications in an interdisciplinary structural heart program

为解决经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后血管（VC）和心脏结构并发症（CSC）频发问题，研究人员开展单中心回顾性研究，评估跨学科结构心脏项目中减少围手术期血管并发症的策略。结果显示现场介入和心血管外科专业知识可降低并发症，对临床治疗有重要意义。

　　在过去二十年里，经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）在西方国家成为多数有症状主动脉瓣狭窄（Aortic Valve Stenosis，AS）患者的首选治疗方法。2022 年，德国进行了超过 17,818 例 TAVI 手术，而外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）仅有 7,798 例。然而，TAVI 手术存在明显的局限性，血管并发症（Vascular Complications，VC）和心脏结构并发症（Cardiac Structural Complications，CSC）严重限制了手术的安全性，尤其在患有慢性血管疾病的老年患者中更为突出。尽管近年来诊断工具、超声引导穿刺技术、经皮闭合系统有所改进，血管鞘直径也有所减小，但 TAVI 术后 VC 和出血的发生率仍在 6 - 8%，这与死亡率增加、住院时间延长和生活质量下降相关。

目前，指南仅要求机构具备现场心脏外科手术条件，多数 TAVI 手术由介入心脏病专家在无心血管外科医生现场参与的情况下进行。在此背景下，为了评估在杂交手术室中，由具备同等介入和血管外科专业知识的心脏团队对 VC 和 CSC 的预防、早期识别及有效管理情况，德国鲁尔大学波鸿分校 BG 大学医院心脏胸外科等机构的研究人员开展了一项单中心回顾性研究 。该研究成果发表在《Journal of Cardiothoracic Surgery》上，为优化 TAVI 手术治疗方案提供了重要依据。

研究人员采用了多种关键技术方法。首先，通过冠状动脉造影和对比增强计算机断层扫描血管造影（CTA）对患者进行术前诊断和血管评估，详细分析主动脉瓣形态以及主动脉和外周动脉的形态和钙化程度。其次，根据患者的具体情况，如血管直径、钙化情况等，选择合适的瓣膜类型（球囊扩张式或自膨胀式）和手术通路（经股动脉、经腋动脉或经心尖等） 。在手术过程中，严格遵循标准的植入技术，对于不同的手术通路采取相应的处理措施，术后密切关注患者的并发症情况，并进行统计分析。

研究结果如下：

1. 患者基本情况：共纳入 167 例连续患者，年龄中位数为 81（76 - 85）岁，男性占 53.3%，28.7% 的患者患有严重外周动脉疾病。147 例（88.1%）患者采用经血管途径（Transvascular，TV-TAVI），20 例（11.9%）患者采用经心尖途径（Transapical，TA-TAVI）。TV-TAVI 组患者年龄更大，TA-TAVI 组患者术前严重外周血管疾病比例更高23。
2. 手术通路和瓣膜使用情况：130 例（77.8%）手术经皮经股动脉进行，13 例（7.8%）经股动脉切开，4 例（2.4%）经腋动脉使用血管假体植入。106 例（72%）经血管途径患者和所有经心尖途径患者接受球囊扩张瓣膜，41 例（28%）经血管途径患者接受自膨胀瓣膜14。
3. 并发症情况：5 例（3%）股动脉进行了支架置入，8 例（4.8%）需要手术重建。30 天死亡率为 2.99%。瓣膜移位 2 例（1.2%），1 例介入解决，1 例手术转换；1 例（0.6%）发生瓣环破裂，患者未存活；未发生冠状动脉闭塞；5 例（3.0%）出现心包积液；5 例（3.0%）发生中风；15 例（9.0%）出现出血情况，其中 6 例为轻微出血567。

研究结论和讨论部分指出，在 TAVI 手术中，VC 和 CSC 会延长患者的制动和住院时间，对患者尤其是老年患者的健康造成严重影响。本研究中，主要和次要血管并发症发生率较低，部分并发症可保守治疗，部分需血管支架或手术干预 。尽管开放手术通路（如股动脉切开或经腋动脉）使用较为灵活，但未出现 VC 或 VARC - 3≥2 型出血。同时，CSC 如瓣膜移位等部分可成功解决，但瓣环破裂导致了患者死亡。总体而言，具备现场介入和心血管外科专业知识的 TAVI 项目，能够有效预防和快速处理手术相关并发症，这对于降低 TAVI 手术风险、提高患者治疗效果具有重要意义。然而，本研究存在一定局限性，如样本量较小、仅反映单一年份的经验、经心尖途径患者数量较少等。未来还需要更大规模的研究进一步验证和完善相关结论，为 TAVI 手术的临床应用提供更可靠的依据。