综述：南亚地区非新冠疫苗犹豫的影响因素：一项系统评价

《BMC Public Health》：Factors influencing vaccine hesitancy toward non-covid vaccines in South Asia: a systematic review

这篇系统评价聚焦南亚地区非新冠疫苗犹豫问题，运用修改后的 WHO SAGE 5 C 模型，从信心、自满、便利 / 限制、沟通、背景等方面分析影响因素，发现该地区疫苗犹豫受多种因素交织影响，为改善疫苗接种提供依据。（Vaccine Hesitancy，VH；南亚区域合作联盟，SAARC；世界卫生组织战略咨询专家组，WHO SAGE）

　　### 一、疫苗接种的重要性与现状
疫苗接种对全球健康意义重大，每年可挽救约 500 万人的生命，降低多种疾病的发病率和死亡率，还能促进经济和社会系统的改善，增强卫生安全。然而，近年来全球疫苗接种率出现波动，自 20 世纪 80 年代起虽曾提升至 80%，但联合国儿童基金会（UNICEF）报告 2021 年全球常规疫苗接种率至少下降了 5% 。南亚地区受影响尤为明显，疫苗接种率下降趋势更为突出。这不仅与该地区快速但不均衡的社会经济发展导致的贫富差距扩大有关，还受到诸如基础设施不足、地缘政治紧张局势、数据记录过时和规划不充分等多种因素的影响。

二、疫苗犹豫的相关研究

疫苗犹豫被世界卫生组织列为 2019 年全球十大健康威胁之一，指尽管有疫苗服务，但仍延迟接受或拒绝接种疫苗的现象。在南亚地区，新冠疫情暴露出该地区疫苗犹豫的问题，例如在孟加拉国，54% 的人口对疫苗的有效性表示怀疑；在巴基斯坦，只有 4% 的人信任西方疫苗。这种不信任的根源包括对疫苗副作用的担忧、对疫苗效果的怀疑、对政府和卫生保健工作者（HCW）的不信任，以及政治因素等，比如巴基斯坦民众对中情局（CIA）在该国脊髓灰质炎根除运动中的政治滥用存在怀疑，导致对疫苗的不信任。

三、研究方法

为深入了解南亚地区非新冠疫苗犹豫的影响因素，研究人员依据 PRISMA 指南，在 PubMed、Embase 和 Web of Science 三个数据库中进行了系统的文献检索。检索时间截至 2024 年 9 月 25 日，检索词涵盖疫苗、犹豫、研究背景等相关词汇，并使用布尔运算符进行精确检索。研究仅纳入英文和德文的已发表、同行评审的研究文章，包括定性、定量和混合方法研究，且研究对象限定为南亚区域合作联盟（SAARC）国家的相关研究，同时排除了 COVID-19 疫苗相关研究。

在数据收集阶段，由三位作者独立筛选文献的标题和摘要，之后进行全文筛选，若出现分歧则通过讨论达成共识。数据提取使用预先定义的 Excel 表格，提取内容包括研究设计、样本、疫苗类型、测量指标、结果、研究背景和疫苗犹豫的原因等。对于纳入研究的质量评估，根据研究类型的不同，分别采用混合方法评估工具（MMAT）、NICE 清单和批判性评估工具包（CAT）进行评估。最后，对收集到的数据进行主题分析，并依据 5 C 框架进行演绎编码，以深入理解数据背后的证据。

四、研究结果

1. 纳入研究的基本特征：经过筛选，最终纳入了来自印度、巴基斯坦、孟加拉国、尼泊尔和阿富汗五个 SAARC 国家的 44 项研究。这些研究的设置涵盖了农村和城市地区，研究参与者包括护理人员、儿童、青少年、医疗人员等不同群体，涉及多种疫苗，如儿童常用疫苗（口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）、卡介苗（BCG）、五价疫苗等）、人乳头瘤病毒（HPV）疫苗、流感疫苗等。
2. 疫苗犹豫的差异：疫苗犹豫在不同国家、地区、参与者和疫苗之间存在显著差异。在巴基斯坦，儿童疫苗犹豫率在 8% - 61.3% 之间；在印度，这一比例为 1.3% - 83% 。阿富汗仅记录了对 OPV 的疫苗犹豫率为 21%。一般来说，居住在资源较少地区、社会地位较低、离健康诊所较远、失业以及社会经济地位（SES）较低的人群更倾向于对疫苗持犹豫态度。但也有研究显示，在印度和巴基斯坦，高收入群体中也存在较高的疫苗犹豫情况。此外，疫苗犹豫还与年龄、性别、家庭规模、怀孕状况、少数群体身份和宗教等因素有关。
3. 影响疫苗犹豫的因素
   • 信心（Confidence）：该因素可细分为对疫苗副作用的恐惧、对疫苗有效性缺乏信心、对政府缺乏信任以及对 HCW 缺乏信任四个子主题。许多研究表明，对疫苗副作用的担忧是导致疫苗犹豫的重要原因之一，例如在巴基斯坦和印度的部分研究中，大量家长对儿童疫苗、HPV 疫苗和流感疫苗的副作用表示担忧。同时，对疫苗有效性的怀疑、对政府疫苗相关工作的不信任以及对 HCW 的不信任，也在不同程度上影响了人们对疫苗的接受程度。
   • 自满（Complacency）：部分参与者认为疫苗不必要，对感染疾病的风险认知较低，例如一些家长认为儿童疫苗不能保护孩子，某些疾病不再常见，或认为有其他更好的预防方法。此外，不同人群对感染 HPV 和乙肝等疾病的风险认知差异较大，也导致了对相关疫苗的犹豫态度。还有部分家长选择推迟儿童疫苗接种，这也反映出自满情绪对疫苗接种的影响。
   • 便利 / 限制（Convenience/Constraints）：该因素主要包括可及性、高费用、缺乏时间和家庭因素等方面。许多研究指出，免疫接种地点距离远、交通不便以及疫苗储存和运输问题，都影响了疫苗的可及性。疫苗的高费用，尤其是非国家免疫规划（NIP）覆盖的疫苗，成为许多低收入人群接种疫苗的障碍。此外，忙碌的生活节奏导致人们缺乏时间去接种疫苗，以及一些家庭因素，如担心孩子接种后哭闹引发家庭暴力、忘记接种日期等，也对疫苗接种产生了负面影响。
   • 沟通（Communication）：包括阴谋论 / 谣言、错误信息传播以及内部和外部影响等方面。在巴基斯坦和阿富汗，关于 OPV 的阴谋论较为常见，如认为 OPV 与生育控制有关、不合法或会导致疾病等。在印度、孟加拉国等国家，也存在关于 HPV 疫苗、麻疹 - 风疹疫苗等的谣言，导致人们对疫苗产生恐惧和犹豫。同时，错误信息的传播，如对疫苗禁忌证的错误理解、对疫苗接种地点和时间的错误认知等，也进一步加剧了疫苗犹豫。此外，宗教领袖、社区成员、家庭成员和社交媒体等的影响，也在很大程度上左右了人们对疫苗的态度。
   • 背景（Context）：涵盖免疫接种的后勤保障、对政府的看法、宗教、社会和文化等多个方面。例如，在一些地区，免疫接种服务存在不足，如接种人员缺席、疫苗供应不足、诊所时间有限等问题，同时人们对政府在疫苗相关工作上的信任度较低。宗教信仰也对疫苗接种产生影响，如一些宗教认为疫苗不符合教义，或者相信上帝会保护人们免受疾病侵害，从而拒绝接种疫苗。社会和文化因素方面，特定疫苗的接种可能与社会禁忌相关，如 HPV 疫苗与性健康的关联，导致部分人群对其接种存在犹豫。
   • 知识和意识（Knowledge and Awareness）：这是影响疫苗犹豫的一个重要因素，但在 5 C 模型中未被明确提及。许多研究发现，人们对疫苗接种的知识和意识存在不足，包括对疫苗接种流程、疫苗成分、疾病风险等方面的了解不够。这种知识差距导致了各种误解和错误观念的产生，进而影响了疫苗接种的接受程度。
   • 接种原因（Reasons to Vaccinate）：尽管研究主要关注疫苗犹豫的原因，但了解人们接种疫苗的原因同样重要。研究发现，许多家长认为儿童疫苗对孩子和他人的健康至关重要，接种疫苗可以有效预防疾病，避免经济困难。此外，学校教师、HCW 的建议以及家人、朋友的影响，也促使人们选择接种疫苗。
   
   

五、讨论

1. 与高收入国家的差异：与高收入国家（HICs）关于儿童疫苗犹豫的研究相比，南亚地区和 HICs 在影响疫苗犹豫的因素上存在异同。在信心和自满方面，对疫苗副作用的恐惧、对疫苗必要性的认知以及对 HCW 和机构的不信任等因素在两个地区都有体现。然而，在便利 / 限制、沟通、背景和知识等方面存在明显差异。南亚地区的人们知识和意识普遍不足，且倾向于从自己的社交网络获取信息；而 HICs 的人们知识水平较高，主要通过互联网或基于科学的搜索获取信息。此外，HICs 的疫苗接种服务覆盖广泛且大多免费，而南亚地区在疫苗可及性方面存在诸多障碍，同时社会对免疫接种的态度也截然不同，南亚地区存在对特定疫苗的社会污名化现象，而 HICs 的社会规范则促使人们接种疫苗以避免社会评判。
2. 5 C 模型的局限性与改进方向：本研究中使用的 5 C 模型为分析疫苗犹豫的影响因素提供了有用的框架，但也存在一些局限性。例如，5 C 之间的界限模糊，难以明确区分决策是由个人有意做出还是受外部环境无意形成的。此外，模型中未涵盖知识和意识这一重要因素，且自满因素在解释南亚地区疫苗犹豫现象时存在一定局限性，可能会将责任归咎于参与者，而忽略了背景和沟通等因素的影响。因此，未来研究需要进一步细化 5 C 模型，明确各因素之间的差异和层次关系，同时考虑将知识和意识纳入模型，以更准确地解释疫苗犹豫现象。
3. 政策建议：为改善南亚地区的疫苗接种情况，政策制定者和全球卫生专业人员应采取一系列措施。首先，要将健康和疫苗知识与社区价值观、文化观念和整体背景相结合，开展广泛的讨论，让所有利益相关者参与其中。在学校实施健康和疫苗教育，提高儿童的认知，进而影响家庭观念。同时，要建立接种者与 HCW 之间的互信关系，可借助受信任的民间社会或宗教领袖的力量，提高人们对疫苗的接受度。此外，HCW 需要接受培训，以便根据社区需求提供有关疫苗风险和益处的信息。在疫苗接种过程中，要注重减轻患者的疼痛，提供私密的接种环境。针对性别不平等导致的女性 HCW 短缺问题，未来政策应着力解决这一问题，以提高女性接种者的接种率。最后，通过有针对性的宣传活动，减少特定疫苗的社会污名化，增强人们对政府的信任，打击通过媒体传播的阴谋论，营造有利于疫苗接种的社会环境。

六、研究的优势与局限性

本系统评价的优势在于纳入了 44 项经过仔细筛选和评估的研究，涵盖了多种疫苗和不同的研究对象，能够全面深入地分析疫苗犹豫的复杂情况。然而，研究也存在一些局限性。数据主要来源于印度和巴基斯坦的部分地区，对阿富汗、孟加拉国和尼泊尔的研究较少，且未涵盖其他 SAARC 国家，这可能影响研究结果在整个南亚地区的普遍性。此外，研究仅纳入了英文和德文文献，可能存在语言限制导致的信息不全面问题，同时也无法排除发表偏倚的影响。研究聚焦于非大流行时期的常规疫苗接种，未纳入 COVID - 19 疫苗相关研究，且在数据的分析过程中，应用 5 C 模型可能存在一定的偏倚。

七、结论

本系统评价对南亚地区非新冠疫苗犹豫的影响因素进行了深入研究，发现疫苗犹豫在该地区具有明显的背景特异性，受到信心不足、误导性沟通、知识缺乏以及各种背景和限制因素的综合影响。未来研究需要进一步扩大研究范围，完善 5 C 模型，以更准确地理解和解决南亚地区的疫苗犹豫问题，提高疫苗接种率，促进公共健康。