探秘低中低收入国家医护人员对 “不进行心肺复苏（DNAR）” 的态度与认知：打破困境，探寻希望之路

《BMC Palliative Care》：Views and attitudes of healthcare professionals on do-not-attempt-cardiopulmonary-resuscitation in low-and-lower-middle-income countries: a systematic review

为探究低中低收入国家（LLMICs）医护人员（HCPs）对不进行心肺复苏（DNAR）的看法和态度，研究人员开展了相关系统回顾研究。结果发现 HCPs 虽认为 DNAR 重要，但在实施中面临诸多障碍。该研究有助于理解 DNAR 实践困境，为改善相关状况提供依据。

　　在医疗领域，心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是在心脏骤停时恢复循环和呼吸的重要手段，但它并非万能，存在局限性和不良反应 。在患者生命终末期（End-of-Life，EOL），对于一些患有慢性疾病、身体虚弱的患者，CPR 可能无法带来理想效果，还会造成不必要的痛苦。不进行心肺复苏（Do-Not-Attempt-Resuscitation，DNAR）本应是医护人员、患者和 / 或护理人员共同做出的决策，然而在实际操作中，DNAR 的实施并不理想，不同地区差异较大。尤其在低中低收入国家（Low-and-Lower-Middle-Income Countries，LLMICs），面临着疾病负担重、正式 DNAR 流程不完善等问题 ，CPR 常被不恰当使用，即便复苏成功率低、患者出院可能性小，仍在大多数医院死亡病例前实施。在此背景下，探寻 LLMICs 中医护人员（Healthcare Professionals，HCPs）对 DNAR 的真实看法和态度变得至关重要。

为了解决这些问题，来自印度、英国等多地研究机构的研究人员开展了一项系统回顾研究。该研究旨在明确 LLMICs 中医护人员对 DNAR 的观点和态度。研究成果发表在《BMC Palliative Care》杂志上，为改善 LLMICs 中的 DNAR 实践提供了重要依据。

研究人员采用了多种关键技术方法。首先，通过全面检索 PubMed、EMBASE、PsycInfo 等多个数据库，获取 1990 年 1 月 1 日至 2023 年 2 月 24 日期间发表的相关文献。筛选出符合条件的实证性同行评审文献，这些文献需聚焦 LLMICs 中成年患者（年龄≥18 岁）的 DNAR 相关研究 。接着，由两名独立评审员进行筛选、数据提取和批判性评价，运用 Hawker’s 工具评估研究方法的严谨性，采用 Popay’s 叙事合成法进行数据合成，并借助认知失调理论（Cognitive Dissonance Theory，CDT）解读研究结果。

研究结果如下：

1. DNAR 概念的意义构建：多数医生知晓 DNAR，但不同国家的医护人员对其理解存在差异，部分人甚至将其与安乐死等概念混淆。医护人员对 DNAR 的认知受教育程度影响，但教育在实际工作中的转化存在问题。在 DNAR 的实施意义方面，医护人员认为其仅意味着不进行 CPR，而非停止其他维持生命的治疗（Life-Sustaining Treatments，LSTs），且患者应继续接受多种护理和治疗。关于 DNAR 的实施时机，医护人员观点不一，部分认为应尽早决定，而部分将其与 EOL 混淆，导致决策延迟。同时，医护人员普遍认为在患者不太可能存活时，CPR 是徒劳的，DNAR 有助于明确 EOL 治疗目标，避免患者遭受不必要的痛苦，还能合理分配医疗资源，但在年龄因素对 DNAR 决策的影响上存在分歧。
2. DNAR 实施的障碍和促进因素：在个人层面，多数医护人员认可 DNAR 的重要性，但部分人持负面态度。医护人员对 DNAR 的接受程度受多种因素影响，如教育程度、工作经验等，但这些因素的影响并不一致。家庭因素方面，家庭观点和社会经济地位对 DNAR 决策既是障碍也是促进因素。部分家庭因情感、对死亡的恐惧等因素阻碍 DNAR 实施，而部分家庭因资源有限或为维护患者尊严而同意 DNAR。宗教信仰上，医护人员的宗教信仰存在矛盾，部分宗教观念影响他们对 DNAR 的态度，尤其在一些以伊斯兰教为主的国家。社会文化规范方面，不同国家对 DNAR 的接受程度不同，部分国家认为其与文化观念冲突，而部分国家则认为无冲突。组织层面，缺乏正式协议、系统、国家指导方针和机构支持等阻碍了 DNAR 的实施。伦理道德层面，医护人员对 DNAR 的道德性存在不同看法，部分认为其符合伦理，部分则认为存在道德争议。法律层面，缺乏法律支持是 DNAR 实施的重要障碍，许多国家缺乏相关法律，医护人员对法律的不了解也影响了 DNAR 的决策。
3. 当代实践中的紧张和复杂性：在 DNAR 过程中，医护人员普遍存在恐惧、担忧等情绪，如害怕被起诉、担心患者被忽视等。DNAR 的实践存在随意性和差异，不同地区、不同医护人员的做法不同。多数医护人员认为 DNAR 应书面记录，但实际中口头医嘱常见，且记录不规范。在患者自主权方面，医护人员对是否让患者参与决策存在不同看法，部分认为应尊重患者自主权，部分则因各种原因拒绝让患者参与。在决策过程中，护士的角色存在争议，部分护士认为医生主导决策，忽视了他们的意见，而部分护士则选择将决策责任交给医生。此外，还存在一些象征性和形式主义的 CPR 做法，如为避免法律后果而进行无效的 CPR。

研究结论和讨论部分指出，LLMICs 中的多数医护人员认为 DNAR 是必要的，它能避免无效的 CPR，减少患者 EOL 的痛苦，合理分配资源。然而，DNAR 在实施过程中面临诸多障碍，包括法律地位不明确、缺乏标准化指南、社会文化观念影响、家庭态度等。这些障碍导致医护人员产生恐惧、担忧等情绪，影响了 DNAR 的有效实施。认知失调理论为解释医护人员的不一致信念和行为提供了理论框架，医护人员为减少认知失调，会采取一些次优的复苏实践。该研究的意义在于，揭示了 LLMICs 中 DNAR 实践的现状和问题，为制定相关政策和措施提供了依据。未来需要制定标准化的 DNAR 指南和政策，明确法律规定，加强医护人员的教育和培训，以改善 DNAR 的实施状况，提高医疗服务质量，更好地保障患者的权益。