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本文聚焦欧盟成员国孕期工作者化学危害风险评估与管理。通过对相关指导文件和文献的定性综述，发现评估需综合考量多因素，且确定性面临挑战。呼吁采取统一方法保护生殖健康，完善风险评估流程，为从业者提供支持。
引言
父母在职业中接触化学物质可能会影响生殖健康，如导致怀孕时间延长、胎儿发育受损、流产、先天性畸形和早产等，还会影响后代成年后的健康，像哮喘等非传染性疾病的发生就与产前和早期发育的环境暴露有关。工作环境是有害暴露的重要来源，但职业暴露导致的生殖健康问题比例以及接触生殖毒物的劳动力占比尚不明确。
为保护孕期工作者和胎儿免受职业暴露的不良影响，欧盟制定了《孕期工作者指令》（92/85/EEC）。该指令规定了孕期工作者的最低法定权益和保护措施，欧盟成员国需将这些要求纳入本国立法，也可制定更严格的规则。对于化学暴露，指令有两个附件，附件 I 列出了需评估风险的化学物质标准，附件 II 列出了孕期工作者禁止接触的（有限）物质和工作条件。此外，欧盟对化学物质的分类也为处理化学物质提供了重要依据，如《分类、标签和包装指令》（CLP）将生殖毒性物质分为 1A（已知对人类有生殖毒性）、1B（人类数据有限但动物证据充分）和 2 类（有证据表明可能存在生殖毒性但证据不足）；《致癌物和诱变剂指令》（CMRD）将生殖毒性物质分为有阈值（低于该阈值暴露是安全的）和无阈值（不存在安全暴露水平）两类。然而，欧盟立法框架未明确如何评估附件 I 中物质对怀孕的风险，相关指导有限，这可能导致孕期工作者因被认为存在风险而被调离工作岗位，产生不良社会经济影响和加剧劳动力中的性别分化，对就业和女性职业发展造成负面影响。因此，本研究旨在分析欧盟及其成员国关于孕期化学风险评估和管理的现有指南，为未来指南的制定提供参考。
方法
- 数据收集：本研究采用定性综述方法，将检索同行评审文献与获取国家指导文件相结合。通过 MEDLINE（经由 PubMed 界面）和 Embase（经由embase.com界面）检索所有关于怀孕和职业暴露的综述、社论、指南等文献，检索时间不限。同时，向欧盟职业安全与健康局（EU-OSHA）各联络点和国际职业卫生委员会（ICOH）欧盟成员国国家秘书发送请求，收集各国关于评估工作场所化学风险以保护孕期工作者的指南文件，若 4 周内未收到回复则发送提醒。
- 纳入与排除标准：纳入提供了超出《孕期工作者指令》的工作场所化学风险管理指导的文件；仅考虑欧盟范围内的文件，且文件需由国家职业卫生当局或相关专业组织发布，以确保质量。
- 数据筛选与分析：对同行评审文献采用分层筛选法，依次评估标题、摘要和全文；对国家指导文件直接进行全文筛选。由于文件的异质性，无法使用 AGREE II 工具进行质量评价。使用 NVivo 14 软件对符合标准的文件进行归纳编码，并采用主题综合法进行数据分析，该方法包括逐行编码提取概念、将代码概念逻辑分组形成描述性主题、生成分析性主题以解释研究结果并确定未来指南制定的关键原则三个步骤。
结果
- 搜索结果：向各国联络点和秘书的咨询回复率为 60%（n=47），来自 19 个欧盟成员国。但多数回复文件存在问题，如只是转引欧盟指令内容、关于化学危害的信息有限或未涉及生殖健康等，最终只有 8 份文件符合纳入标准。文献检索共收集到 973 条记录，加上咨询回复的文件，共 1020 条记录，其中 9 条符合纳入和排除标准，涉及 5 个欧盟成员国，还有 1 份来自文献检索。
- 主题综合结果
- 描述性主题
- 危害识别与表征：多数指南建议对危害的识别应超越《孕期工作者指令》附件范围，认识到识别所有生殖毒性相关危害存在挑战，提倡使用补充工具，如清单和特定职业信息传单。危害表征的主要挑战是缺乏关于化学物质对怀孕危害的数据，常需依赖流行病学、体外和动物研究结论，且毒代动力学机制知识对判断化学物质是否有害很重要。
- 暴露评估与风险评估：指南强调暴露评估需考虑多种暴露途径，生物监测可评估总暴露，但实际操作存在困难，如监测物质有限、样本采集困难等。对于普通工作者，风险表征常通过比较暴露数据与职业暴露限值（OELs）来确定风险水平；而对于孕期工作者，理解 OELs 的来源和依据至关重要，常需应用额外不确定因素，如对某些物质采用常规 OEL 的 10% 作为评估标准。
- 风险管理：多数指南强调控制工作环境暴露应优先采用预防层级中的高层级措施，如消除、替代和工程控制，仅在无其他可行解决方案时才考虑预防性产假。应尽量避免让孕期工作者使用个人防护装备（PPE），因为其存在额外风险且降低暴露的可靠性存疑。同时，指南强调采取主动措施，如制定明确的怀孕应对计划、提前收集暴露数据、主动告知工作者怀孕相关程序等，且实施措施时要避免给孕期工作者造成身心压力。
- 分析性主题
- 需要广泛视角：评估化学风险时，应全面考虑多种因素，包括扩大有害物质范围（不仅限于生殖毒性分类物质）、关注多种暴露途径和意外暴露可能性、将风险评估和管理过程提前到怀孕前阶段、考虑产假保护政策可能带来的不良社会经济后果等。
- 需要确定性：在风险评估和管理过程的各个阶段，确保高度确定性至关重要，但存在诸多挑战。如识别潜在危害困难，安全数据表不可靠、过程生成的物质难以识别、化学混合物的联合生殖毒性未知；暴露评估受生物监测实施困难的限制；风险表征难以判断暴露水平是否安全，OELs 并非都考虑了生殖毒性影响；选择风险管理策略时，PPE 被认为不可靠而不适合孕期工作者。
讨论
- 研究成果与不足：本研究分析了欧盟成员国关于孕期工作者化学暴露风险评估和管理的指导文件，发现同行评审文献成果有限，咨询获得的文件虽多样，但多数不符合纳入标准。现有指南在范围和目标受众上差异大，缺乏对孕前暴露、父亲暴露影响、生育问题和早期妊娠结局等关键主题的覆盖，反映出该领域的复杂性和当前评估的困难。同时，研究存在局限性，分析的文件数量相对较少，且文件异质性大，无法系统评估指南质量。
- 未来研究方向：近期文献呼吁在职业环境中采取广泛方法保护生殖健康，但当前欧盟立法主要关注孕期工作者告知雇主怀孕后的情况，忽视了孕前和怀孕早期暴露。应向统一保护方法转变，制定全面的 “生殖健康指令”，涵盖育龄工作者的保护、健康监测和应对不良生殖结局的支持措施。此外，风险评估中的不确定性源于对化合物危害特性、剂量 - 反应关系和工作者暴露情况的了解不足。虽可采用预防原则应对不确定性，但该原则在科学界存在争议。目前欧盟的 OELs 在应用于生殖毒性物质时存在不足，如数量有限、部分物质缺乏相关限值、限值设定的科学依据不充分等。德国 MAK 委员会对生殖毒性物质的四层级分类系统为解决这一问题提供了参考，未来研究应进一步探索该方法，与利益相关者合作制定明确的指导和实用建议，确定 “可接受风险” 水平并处理科学不确定性对生殖健康的影响。
结论
本研究对欧盟成员国保护孕期接触化学物质工作者的指导文件进行了研究。少数欧盟成员国拥有超出欧盟指令信息的相关指导文件，通过定性主题分析，确定了两个主要指导原则。一是现行指令仅关注孕期工作者可能无法充分保护免受生殖毒性危害，且可能存在无意的歧视性影响，统一保护所有工作者生殖健康的方法可能更有效；二是在难以实现确定性的环境中，对确定性的需求强烈，因此有必要进一步加强关于生殖毒性危害的 REACH 风险评估过程，包括建立基于健康的生殖毒性物质限值或明确限值对生殖健康保护的可靠性，以便从业者合理应用预防原则。
