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这篇综述聚焦于影像引导在脊柱介入疼痛治疗中的应用。研究表明，无影像引导下的脊柱注射误置率高（如尾椎硬膜外注射可达 50%），影像引导（如透视、CT、超声）能提升注射准确性与安全性，对疼痛管理意义重大，值得关注。
影像引导在常见脊柱介入疼痛治疗中的重要性
在全球范围内，下背部和颈部疼痛是严重的公共卫生问题。2020 年，全球有 6.19 亿人受下背痛影响，预计到 2050 年将达 8.43 亿人；颈部疼痛影响 2.03 亿人，全球年龄标准化患病率为每 10 万人中有 2450 人，残疾调整生命年为每 10 万人中有 244 人。
影像引导的脊柱注射常用于缓解疼痛、确定疼痛来源、延迟或避免手术。自 1901 年就有硬膜外类固醇注射治疗的相关记载，20 世纪 70 年代成为下背痛和坐骨神经痛的基础治疗方法。20 世纪 80 年代引入影像引导技术，相比传统的基于体表标志的方法，它能显著提高注射准确性，减少类固醇剂量，降低副作用，还拓展了手术范围，如神经根阻滞、小关节注射等。尽管影像引导的重要性已被强调多年，但仍有许多临床医生在进行脊柱注射时不使用影像引导，如加拿大的一项调查显示，仅 52% 的医疗服务提供者在脊柱介入手术中使用影像引导。
研究方法
为全面评估影像设备在脊柱注射中的作用，研究者在 PubMed、Medline 和 Embase 数据库进行了广泛的文献检索，并手动查阅最新综述、原始文献及相关文章引用的参考文献，检索时间截至 2024 年 7 月。检索词涵盖所有脊柱介入手术和不同影像模式，如 “硬膜外注射”“神经根”“透视”“CT” 等。仅纳入英文撰写的全文原创文章，研究需涉及常见慢性疼痛脊柱介入手术，且作者对比了基于体表标志（或 “盲法”）技术与影像模式或不同影像模式。
研究结果
- 基于体表标志与透视引导的脊柱疼痛手术准确性
- 硬膜外类固醇注射：尾椎硬膜外类固醇注射时，盲目穿刺的针误置率在不同研究中差异大，为 0% - 超过 50%（中位数 25.5%），血管内针误置率为 1.5% - 9.2%（中位数 4.5%）。腰椎间硬膜外类固醇注射的针误置率为 7% - 30.4%（中位数 12.3%），血管内针误置率在两项研究中均未发现。在颈椎间硬膜外类固醇注射方面，虽无直接对比研究，但有研究发现使用阻力消失法（LOR）时，假阳性率高达 53%，且对比剂扩散多为单侧或腹侧，强调了透视的重要性。
- 腰椎和颈椎经椎间孔类固醇注射：经椎间孔注射必须在影像引导下进行，因为缺乏安全的体表标志引导方法，且椎间孔附近血管丰富。透视引导下的经椎间孔注射，血管内注射风险在不同脊柱节段有所不同，颈椎约 20%，胸椎约 8%，腰椎为 6% - 15%，骶椎为 16.5% - 21%，还有研究报道椎间盘内针插入率为 2.3%。为提高注射安全性，可采用实时透视、数字减影血管造影（DSA）和斜位视图等技术。实时透视可实时观察进针和对比剂分布；DSA 能去除背景结构，清晰显示血管，但存在运动伪影、增加辐射剂量等缺点；斜位视图可从不同角度观察硬膜外区域，提高手术准确性。
- 骶髂关节类固醇注射：研究表明，影像引导下的骶髂关节注射技术优于非影像引导技术。无影像引导时，针误置率高达 78% - 88%，而透视引导下注射不仅准确性高，中期效果也更好。
- 内侧支阻滞和小关节注射：小关节注射和内侧支阻滞通常在影像引导下进行，但也有腰椎盲法技术的报道。目前，透视是小关节和内侧支阻滞的金标准，多个保险公司推荐或要求使用，脊柱介入学会指南也规定腰椎内侧支阻滞必须使用透视。
- 脊柱节段的准确识别：在区域麻醉中，准确识别与脊柱病变对应的脊柱节段很重要。无影像时，主要依靠解剖标志识别，但准确性较差。如使用 Tuffier 线、第 10 肋线和后上髂棘识别脊柱节段时，准确率分别为 48.33%、53.33% 和 65%，而在确定腰椎穿刺（L4 - L5 椎间隙或 L4 椎体）位置时，超声确认的准确率为 64%，颈胸段椎间隙水平识别偏差率可达 58%。
- CT 和超声引导的应用：与透视的比较
- 超声引导：在小关节或内侧支阻滞方面，超声引导下颈椎小关节及其支配神经注射的准确率为 78% - 100%，腰椎小关节注射准确率为 86% - 100%，但该技术依赖操作者技能，在肥胖患者中成功率降低，且对较深靶点操作难度大。在硬膜外类固醇注射方面，超声引导的经椎间孔硬膜外注射与透视引导效果相当，但超声无法观察椎骨内神经血管结构，不能监测血管内注射和对比剂扩散。
- CT 引导：CT 引导在一些疼痛中心用于脊柱注射，但未广泛应用。一项前瞻性队列研究表明，CT 引导和透视引导的经椎间孔硬膜外类固醇注射在 3 个月时效果相似。CT 可直接观察神经根、针尖和对比剂分布，但 CT 设备的可及性、辐射剂量是限制因素。有研究探索了低剂量 CT - 透视方案，可降低辐射剂量，但医生在操作时的辐射暴露仍需关注。
- 影像引导重要性的解剖学基础
- LOR 方法的错误定位：传统的硬膜外操作采用空气 / 盐水阻力消失技术，该技术在腰椎区域敏感性高（99%）但特异性低（27%），假阳性率为 8% - 30%。解剖学上，腰椎棘间韧带常有间隙，黄韧带在颈椎常不连续，还有 Okada 后硬膜间隙（RSO），这些结构特点都可能导致假的阻力消失感，使注射位置错误。
- 注射物的血管内放置：腰椎或颈椎介入的椎间隙和椎间孔区域血管丰富，即使回抽阴性也不能保证针不在血管内。如颈椎经椎间孔硬膜外类固醇注射血管内注射风险为 26%，颈椎间硬膜外类固醇注射为 9%，腰椎经椎间孔硬膜外类固醇注射为 8%，腰椎间硬膜外类固醇注射为 2%。使用造影剂的影像引导对检测血管内注射至关重要。
讨论
传统的无影像引导的硬膜外空间定位缺乏特异性，易受多种因素影响，导致注射失败或药物注入血管。影像引导能提高硬膜外类固醇注射的特异性，而在骶髂关节、小关节和神经注射中，无影像引导的可靠性极低。此外，不准确的注射可能引发严重并发症，如脊髓损伤、中风、脑膜炎等。目前，安大略省医师协会已规定脊柱介入手术必须使用影像引导，加拿大也在制定全国性脊柱介入指南。未来研究应聚焦于推进影像技术，探索人工智能辅助影像引导，提高手术精度和安全性。
结论
影像引导是常见脊柱疼痛治疗手术的必要条件。透视可提高注射安全性和准确性，DSA 和斜位视图可进一步增强安全性。超声引导在特定手术中应用越来越广泛，可与透视结合使用。CT 也可用于脊柱注射，但受设备和辐射剂量限制。当前指南推荐使用上述影像引导技术，并保存影像供后续参考。
