综述：微分泌性腺癌：简化新近认识的唾液腺及皮肤附属器肿瘤的诊断

《Diagnostic Pathology》：Microsecretory adenocarcinoma: simplifying the diagnosis of a recently recognized salivary gland and cutaneous adnexal neoplasm

本文系统回顾了微分泌性腺癌（MSA）这一新纳入WHO分类的肿瘤实体，重点解析其临床病理特征、免疫表型（SOX10+/S100+/p63+/p40-）及分子标志（MEF2C::SS18融合基因）。通过40例病例分析，揭示MSA与腺癌非特指型（NOS）的鉴别要点，强调组织学诊断结合有限免疫组化可替代复杂分子检测，为临床实践提供高效诊断路径。

　　

引言：肿瘤分类的分子革命

唾液腺肿瘤（SGTs）因其形态学和遗传学的高度异质性成为诊断难点。传统分类中无法明确归类的肿瘤常被诊断为腺癌非特指型（NOS），而分子生物学进展正重塑这一格局。微分泌性腺癌（MSA）的发现即是典型例证——通过靶向RNA测序（RNA-Seq）鉴定出MEF2C::SS18融合基因，使其从腺癌NOS中独立为新实体。值得注意的是，MSA不仅存在于唾液腺，还见于皮肤附属器，提示其多组织起源特性。

临床特征：隐匿却需警惕

40例回顾病例显示，MSA好发于小唾液腺（腭部占47%），皮肤病例多分布于耳道、鼻部等区域。肿瘤表现为缓慢生长的无痛性肿块（平均直径1.3 cm），年龄跨度17-89岁，女性略多。尽管多数呈惰性病程，但1例发生肺转移，另1例出现淋巴结转移伴高Ki-67指数，提示需长期随访。

组织病理学：微囊结构的"指纹"

MSA的病理特征高度一致：

• ?结构：界限清楚但无包膜，以微囊、小管和条索状排列为主，罕见筛状结构（仅12.5%病例）。
• ?分泌物：囊腔内富含嗜碱性分泌物，间质呈纤维黏液样（偶见玻璃样变）。
• ?细胞形态：类似闰管细胞，胞质稀少，核卵圆均一，核仁不明显。
• ?侵袭性：尽管细胞学温和，高倍镜可见周围组织浸润，符合低度恶性标准。

特殊表现包括：假上皮瘤样增生（15%病例）、肿瘤相关淋巴细胞浸润（17.5%），以及极少数出现高级别转化（核异型、坏死）。

免疫表型：诊断的"分子签名"

MSA具有特征性免疫组化谱：

• ?阳性标志：SOX10（100%）、S100（92.5%）、p63（100%，可局灶阳性）。
• ?阴性标志：p40（97.5%）、钙调理蛋白（calponin）和乳球蛋白（mammaglobin）。
  皮肤病例略有差异，部分显示p40/SMA在管周细胞的弱阳性，提示可能的肌上皮分化。值得注意的是，p63表达缺失与肿瘤进展相关，可作为预后指标。

分子机制：MEF2C::SS18的致癌密码

95.6%病例通过FISH检测到SS18基因重排，RNA-Seq则100%证实MEF2C::SS18融合。其中90.6%为MEF2C_exon7::SS18_exon4型，其余变异型可能影响表型。该融合基因通过激活MEF2C（参与造血系统肿瘤）和SS18（滑膜肉瘤相关）的致癌通路驱动肿瘤发生。有趣的是，MSA与急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）中的MEF2C::SS18L1融合存在同源机制，暗示跨肿瘤类型的分子共性。

鉴别诊断：陷阱与突破

需鉴别的肿瘤包括：

• ?多形性腺癌（PAC）?：靶样浸润和神经侵犯更显著，mammaglobin阳性。
• ?腺样囊性癌（AdCC）?：筛状结构突出，p63/p40共表达。
• ?微筛状腺癌（MCA）?：新近发现的SS18::ZBTB7A融合实体，具有嗜酸细胞和双相分化。
  关键鉴别点在于MSA的p63⁺/p40^-矛盾表型，这一特征在唾液腺肿瘤中几乎独一无二。

治疗与展望：平衡诊断与可及性

手术切除是主要治疗手段，高级别转化病例需辅助放化疗。尽管分子检测（如NGS）是金标准，但作者强调在典型病例中，结合组织学与免疫组化即可确诊，这对资源有限地区尤为重要。未来研究需明确MEF2C::SS18下游通路及其与乳腺癌（MSA病例中有相关病史）的潜在关联，为靶向治疗铺路。

MSA的发现印证了"形态-免疫-分子"三位一体诊断模式的价值，其标准化诊断将逐步减少腺癌NOS这一"垃圾桶"分类，推动精准医学在唾液腺病理中的应用。