《Applied Health Economics and Health Policy》：The Cost Effectiveness of Genomic Medicine in Cancer Control: A Systematic Literature Review
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这篇综述系统回顾了基因组医学（GM）在癌症控制中的成本效益。通过检索多个数据库，纳入 137 篇相关研究。结果显示，GM 在乳腺癌、卵巢癌等的预防和早期检测，以及部分癌症治疗中可能具有成本效益，但仍存在证据不足的情况，对指导癌症防控政策制定有重要意义。
一、基因组医学与癌症控制的研究背景
癌症作为全球主要的死亡原因之一，严重威胁着人类健康。每年全球约有 1000 万人死于癌症，其中 65% 发生在低收入和中等收入国家，预计到 2050 年，癌症死亡率将攀升至 3500 万。人类基因组中的遗传变异，无论是源于遗传因素还是环境因素，都在癌症的易感性、发展进程以及治疗效果方面发挥着关键作用。
基因组医学（GM）借助基因组信息，能够深入了解患癌风险，进而为精准治疗决策提供依据。它在癌症预防、早期检测和精准治疗领域展现出前所未有的潜力，为癌症控制带来了新的希望。各国政府纷纷制定策略，致力于将基因组医学融入癌症治疗的全过程，世界卫生组织也认可了其在改善公众健康方面的关键作用，并提供了加速推广的建议。
然而，尽管基因组医学在科学研究上取得了快速进展，但其在医疗系统中的实际应用却进展缓慢。这主要是受到健康基础设施和资源的限制，比如专业人才短缺、实验室能力不足、基因组技术的可及性和采购问题，以及相关技术在经济可持续性和成本效益方面的证据有限等。健康经济学证据对于推动实践变革、加速基因组医学的应用至关重要。因此，深入了解基因组医学在不同癌症类型和治疗阶段的成本效益，对于实现其在临床实践和公众健康领域的可持续、公平应用至关重要。
二、研究方法
本研究严格遵循系统综述和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行。研究方案在 PROSPERO 平台注册（CRD42024480842） 。
- 检索策略：研究人员与墨尔本大学的生物科学研究馆员合作制定检索策略。通过查阅与基因组医学和癌症相关的综述，筛选出相关检索词，并结合健康经济学关键词，在 MEDLINE、Embase、CINAHL 和 EconLit 四个数据库中进行检索。检索限定为 2018 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日期间发表的英文人类研究，检索范围涵盖标题和摘要，使用医学主题词和自由文本，并通过布尔运算符组合自由文本检索词。
- 研究选择：将所有检索结果下载并导入 Covidence 系统综述软件，去除重复文献后，由三位评审人员对标题和摘要进行筛选。纳入标准为对癌症治疗各阶段基因组技术进行全面经济评估的文章。一位评审人员（MB）负责主要的筛选工作，另一位评审人员（RP 或 FSG）随机抽取 20% 的文章进行复核，以确保筛选的一致性和低差异。若存在分歧，则通过与高级研究员（IG）的小组讨论解决。对全文文章进行引文追踪，以发现更多相关研究。
- 数据提取：使用 Covidence 系统综述软件开发数据提取模板。同样，由一位评审人员（MB）进行主要的数据提取，另一位评审人员（RP 或 FSG）对 20% 的文章进行随机复核。提取的数据包括研究背景（癌症类型、治疗阶段、基因组技术干预类型、对照和国家等）、经济评估方法（评估类型、视角、成本组成、成本来源、结果、模型类型、模型结构、效用来源、货币和成本核算年份、敏感性分析等）、研究结果（估计成本和结果、增量成本效益比（ICER）、应用阈值、成本效益或优势概率等）以及利益冲突（COI）信息 。
- 数据分析：将经济评估证据按照癌症治疗的不同阶段进行分类，包括预防和早期检测、治疗、难治性 / 复发性 / 进展性疾病管理以及姑息和临终关怀。结果进一步按癌症类型分层。由于研究背景的异质性，未进行荟萃分析，而是对结果进行叙述性回顾和综合。为便于比较增量成本效益，将每项经济评估的结果制成表格，并与研究中应用的阈值进行对比。所有成本均根据历史汇率转换为美元（USD） 。
三、研究结果
- 文献筛选结果：最初检索到 3326 篇文章，去除 283 篇重复文献后，通过标题和摘要筛选排除 2785 篇，全文审查后又排除 77 篇。通过引文追踪新增 5 篇，最终纳入 137 篇文章进行数据提取。
- 研究基本情况：在纳入的研究中，对癌症预防和早期检测阶段基因组医学的经济评估占比最大（32%，44 项），其次是治疗阶段（26%，36 项）和难治性、复发性或进展性癌症管理阶段（37%，51 项）。研究主要在欧洲（59 项评估）和北美（55 项评估）进行，86% 的研究聚焦于高收入国家，98% 的研究针对成年患者。
- 不同癌症类型和阶段的成本效益分析
- 预防和早期检测
- 乳腺癌和卵巢癌：针对乳腺癌和卵巢癌预防和早期检测的研究较多。在这个阶段，常用的筛查策略有两种：普遍人群筛查，即特定年龄段的全体人群接受基因组筛查；先证者筛查，即对新诊断的乳腺癌或卵巢癌患者进行检测，检测结果为特定变异阳性的患者，其一级（可能包括二级）亲属也需接受筛查。研究表明，基于人群的筛查策略与不筛查或标准筛查相比，要么更有效且成本更低（即占优），要么具有成本效益。先证者筛查也被证明具有优势或成本效益 。
- 结直肠癌和子宫内膜癌：对于结直肠癌和子宫内膜癌的预防和早期检测，部分研究评估了基于人群的检测和先证者检测策略。基于人群的检测在部分研究中显示出优势或成本效益，但也有研究认为其成本效益不确定。先证者检测林奇综合征（Lynch syndrome）在所有相关研究中均被证明具有成本效益，但检测顺序的优化仍需进一步研究 。
- 前列腺癌：关于前列腺癌的研究中，部分文章认为基因组筛查具有成本效益，部分则显示其成本效益处于临界状态，具体取决于所采用的筛查策略和对照 。
- 多癌检测：针对多癌检测的研究发现，一些多癌早期检测方法与常规检测相比，可降低成本并改善健康结果，但也有研究表明某些干预措施可能不具有成本效益 。
- 诊断、分期和治疗规划：这一阶段的研究较少，仅有 4 项评估。例如，在马来西亚，对早期乳腺癌女性进行 BRCA 突变检测与常规临床监测相比具有成本效益；在甲状腺癌和黑色素瘤的诊断中，分子检测在某些情况下比标准治疗更具优势 。
- 治疗阶段
- 乳腺癌：在乳腺癌治疗的 12 项成本效益分析中，9 项研究表明基因组检测具有优势或成本效益，但也有 3 项研究认为其成本效益不确定。例如，使用 21 - 基因检测指导化疗决策在不同风险人群中的成本效益存在差异 。
- 血液癌症：针对血液癌症的 8 项研究中，基因组医学在白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤的治疗中均有涉及。部分靶向治疗方案在不同国家被证明具有成本效益，但也有一些方案成本效益不佳 。
- 结直肠癌：6 项针对结直肠癌治疗的研究中，2 项发现分子检测指导的治疗具有成本效益，另外 2 项研究认为识别分子靶点可提高化疗联合抗表皮生长因子受体（EGFR）单克隆抗体治疗的成本效益，但整体结果难以解释 。
- 其他癌症：在胃肠道癌症、妇科癌症、脑和中枢神经系统癌症、内分泌癌症以及肿瘤 agnostic 治疗等方面，相关研究较少，且证据不足以得出基因组医学成本效益的明确结论 。
- 难治性、复发性或进展性疾病管理
- 肺癌：针对晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）的研究最多。使用特定生物标志物检测指导治疗、下一代测序或多基因检测在部分研究中具有成本效益，但全基因组测序和液体活检的成本效益存在争议 。
- 其他癌症：在乳腺癌、肾细胞癌（RCC）、黑色素瘤、胆管癌、白血病、前列腺癌、胃肠道癌症、妇科癌症以及肿瘤 agnostic 治疗等方面，证据存在差异，部分研究显示具有成本效益，部分则不具有或不确定 。
- 姑息治疗和临终关怀：仅有 2 项评估关注癌症患者的临终关怀阶段。在挪威的研究中，分子靶向匹配的非标签疗法与最佳支持治疗相比，不具有成本效益；在英国的研究中，依维莫司（everolimus）与最佳支持治疗相比，在特定阈值下具有成本效益 。
- 利益冲突与经济评估方法：总体而言，经济评估对利益冲突的报告较为良好。大部分研究使用基于模型的方法，常见的模型包括马尔可夫模型、决策树模型等。多数研究采用终身时间跨度，最常用的结果指标是质量调整生命年（QALY） 。但在公平性、消费者偏好和系统动态等方面的考虑较少，且未正式纳入研究 。
四、讨论与结论
- 主要发现：在癌症治疗的各个阶段，基因组医学在乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌和子宫内膜癌（林奇综合征）的预防和早期检测，以及多癌检测方面，有较为一致的成本效益证据。在癌症治疗方面，基因组医学在乳腺癌和血液癌症的治疗中可能具有成本效益，但在结直肠癌治疗中的证据尚不明确。对于其他多种癌症，基因组医学在治疗和管理难治性、复发性或进展性疾病方面的成本效益证据不足 。
- 研究局限与展望：本研究存在一定局限性，由于缺乏统一的成本效益阈值，研究应确定不同决策阈值下的成本效益概率。此外，基因组医学的实施还需考虑更广泛的问题，如可能加剧医疗不平等、缺乏对消费者偏好的考虑以及对卫生系统能力和预算的影响等。未来的研究应致力于扩大基因组医学在癌症控制特定方面和不同地区的成本效益证据基础，推进健康经济学方法的发展，以实现基因组医学的公平、可持续应用 。
