综述：机器人手术与腹腔镜手术治疗横结肠癌的系统评价和荟萃分析

《International Journal of Colorectal Disease》：Robotic versus laparoscopic colectomy for transverse colon cancer: a systematic review and meta-analysis

这篇综述通过系统评价和荟萃分析（Meta-analysis），对比机器人与腹腔镜手术治疗横结肠癌的效果。发现机器人手术虽手术时间长，但住院时间短，其余短期和病理结果无显著差异。为横结肠癌手术方式选择提供了参考，值得关注。

　　### 横结肠癌手术治疗的研究背景
根据 GLOBOCAN 在 2022 年公布的数据，结直肠癌（CRC）每年约有 190 万新发病例，发病率位居第三；在 2022 年，其导致 90.4 万人死亡，死亡率排名第二。横结肠癌（TCC）约占所有结直肠癌诊断的 10%，但由于手术方式多样、重建肠道连续性技术难度大以及结肠中血管淋巴结清扫困难等原因，未被纳入随机试验，其手术治疗方式仍存在争议。

近年来，诸多研究对腹腔镜手术与传统开放手术进行了比较。多项荟萃分析显示，腹腔镜手术在短期结局方面具有优势 ，且近期的一项荟萃分析表明，腹腔镜手术与传统开放手术在肿瘤学结果（长期结局）上相当。自 2000 年代以来，机器人平台为腹腔镜手术带来了有前景的替代方案，尤其在直肠癌手术中被证明安全可行。不过，目前对于机器人手术在横结肠癌手术的短期和长期结局方面是否具有优势，仍缺乏科学证据。因此，开展一项系统的文献综述和荟萃分析，对比机器人结肠切除术（RC）和腹腔镜结肠切除术（LC），对明确机器人手术在横结肠癌治疗中的作用具有重要意义。

研究方法

在进行这项荟萃分析时，研究严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）声明及指南 ，以及 Cochrane 干预措施系统评价手册。由于该荟萃分析基于已发表的研究，未对患者原始数据进行额外添加，所以无需获得伦理委员会的批准和患者的知情同意。

2024 年 11 月，研究人员利用 PubMed/MEDLINE、Cochrane 图书馆（Cochrane 系统评价数据库、Cochrane 对照试验中央注册库 - CENTRAL）、Web of Science（科学和社会科学引文索引）和 Embase 数据库，检索相关文献。通过组合非医学主题词（MeSH）/ 医学主题词，制定了详细的检索策略。此外，还手动查阅了参考文献，并分析了 PubMed “相关文章” 功能中识别出的文章，对于非英文的全文文章，若标题 / 摘要符合纳入标准，则进行电子翻译后再审查。

研究纳入了所有涉及横结肠癌患者接受机器人结肠切除术或腹腔镜结肠切除术（包括节段性切除术和扩大右 / 左半结肠切除术）的比较性人群研究，排除了摘要、海报、致编辑的信、研究方案、非人体研究、社论、临床病例以及先前发表的系统评价和 / 或荟萃分析等类型的文章。不过，会分析已发表的系统评价或荟萃分析，以识别可能在系统研究中被遗漏的比较性研究。

主要评估短期术中及术后结局。术中结局变量包括总体手术时间、中转开腹和估计失血量（EBL）；术后结局变量有排气时间、开始进食固体食物时间、总体术后并发症发生率、轻微（Clavien-Dindo 或 CD I - II 级）和严重（Clavien-Dindo 或 CD ≥III 级）术后并发症发生率、吻合口漏、手术部位感染、出血、清扫的淋巴结数量以及住院时间。

由两名独立的评审员负责数据的识别、选择、质量评估和提取工作。若在数据分析和选择过程中出现不一致的情况，会通过两人的协作讨论达成共识。为提高数据准确性，采用了双盲法，观察者之间的一致性较高且令人满意（Kappa = 0.94）。还安排了第三方评审员对收集的所有结果进行全面审查。利用 Rayyan 网络应用程序进行系统评价，先根据标题和摘要筛选出确定的研究，然后对全文进行审查，并手动识别和删除重复发表的文章。当两项或多项研究的患者队列存在重叠，且研究期间部分重叠时，会将最新的报告纳入汇总分析。

运用 Cochrane 随机试验偏倚风险工具（版本 2）（RoB 2）和非随机干预研究偏倚风险工具（版本 2）（ROBINS-I，V2），由两名独立评审员评估纳入研究的质量。

使用 The Cochrane Collaboration 在 2020 年开发的 Review Manager（RevMan）5.4.1 软件进行荟萃分析。对于二分类结果，采用相应的优势比（OR）和 95% 置信区间（CIs），并遵循 Mantel-Haenszel（MH）方法；对于连续结局，则采用加权均数差（WMD）和相应的 95% CIs，基于逆方差法计算。若某一终点未报告均数或标准差（SD），则使用 Wan 和 Luo 的公式，根据报告的中位数范围和 / 或四分位数间距（IQR）推导出所需数据。此外，如果一项研究在每个干预组内的两个或多个亚组有不同的样本量、均数和 SD，会采用 Cochrane 公式计算每个干预组的单个样本量、均数和 SD。采用 I²统计量评估统计异质性，将异质性值分为低（<25%）、中（25 - 50%）和高（>50%）三类。考虑到人群一般特征和手术方式的差异，所有统计分析默认采用随机效应模型，以 p < 0.05 为具有统计学意义。

研究结果

经过最终的文献回顾，共识别出 7534 项潜在相关研究。在去除重复文章，并对标题和摘要进行全面审查后，排除了 662 篇重复文章和 6838 篇不相关文章，最终选定 34 篇文章进行深入审查。由于 30 项研究不符合纳入标准，只有 4 项比较性研究进行了定性和定量综合分析。通过分析其他来源（参考文献列表），未发现额外记录。

在研究质量评估方面，由于缺乏随机试验，未使用 RoB 2 工具。运用 ROBINS-I 工具评估非随机研究的偏倚，结果显示一项研究总体偏倚较低，一项研究总体偏倚为中度，两项研究总体偏倚严重。

这四项研究均为回顾性观察研究，分别来自法国、土耳其、意大利和英国，观察期跨度为 26 年（2005 - 2021 年）。总样本量为 373 例患者，研究样本量从 18 到 137 不等，63.5% 的患者为男性（237/373），个体研究中患者的平均年龄在 61.8 到 74.2 岁之间，平均 BMI 在 24.1 到 28 kg/m²之间。机器人手术组有 116 例患者（31.1%），样本量从 18 到 38 不等，66.4% 为男性（77/116），平均年龄在 61.8 到 74.2 岁之间，平均 BMI 在 24.1 到 26.5 kg/m²之间；腹腔镜手术组有 257 例患者（68.9%），样本量从 18 到 137 不等，62.3% 为男性（160/257），平均年龄在 64.1 到 73.2 岁之间，平均 BMI 在 24.3 到 28 kg/m²之间。在肿瘤位置和手术特征方面，一项研究仅进行了横结肠节段性切除术，一项研究仅报告了机器人手术组的数据，其他研究则同时进行了节段性结肠切除术和扩大右 / 左半结肠切除术；只有两项研究完整报告了吻合方式（体内或体外）的原始数据。

在荟萃分析结果中，关于总体手术时间，四项研究均进行了考察，涉及 373 例患者。结果显示，机器人手术组和腹腔镜手术组之间存在统计学显著差异，机器人手术组手术时间更长（MD：62.47，95% CI：18.17，106.76，I²=92%，P = 0.006），且异质性较高。在中转开腹方面，三项研究进行了分析，涉及 337 例患者，两组之间无统计学显著差异（OR：0.20，95% CI：0.04，1.14，P = 0.07），异质性较低。估计失血量方面，两项研究共涉及 162 例患者，两组间无统计学显著差异（MD：18.91，95% CI：? 33.13，70.96，P = 0.48），但异质性较高。排气时间和开始进食固体食物时间，分别有三项研究进行了分析，涉及 198 例患者，两组在这两个指标上均无统计学显著差异，不过异质性较高。住院时间方面，四项研究涉及 373 例患者，机器人手术组住院时间更短（MD： - 1.11，95%，CI：?2.05，?0.18，P = 0.002），异质性较高。总体术后并发症发生率、轻微（CD I - II 级）和严重（CD ≥III 级）术后并发症发生率、吻合口漏、术后肠梗阻、手术部位感染、出血等指标，经分析后发现两组之间均无统计学显著差异，且多数异质性较低。在清扫的淋巴结数量上，三项研究涉及 198 例患者，两组间无统计学显著差异（MD：1.78，95% CI：?2.70，6.26，P = 0.44），但异质性较高。由于纳入研究少于 10 项，根据 Cochrane 手册建议，未进行发表偏倚分析。

研究讨论

腹腔镜手术与开放手术相比，在短期结局和肿瘤学结局方面表现出优势，已成为横结肠癌的一种可行替代技术。然而，与右半结肠切除术、左半结肠切除术或直肠前切除术相比，腹腔镜手术在横结肠癌治疗中的应用相对较慢且有限。这主要是因为横结肠癌手术存在技术挑战，如需要游离结肠弯曲，以及结肠中动脉淋巴结清扫困难，且血管变异较大。此外，有报道称开放手术在横结肠解剖上更安全，可避免损伤胰腺、十二指肠、脾脏和肠系膜上静脉等重要结构。

机器人手术作为腹腔镜手术的微创替代方案，具有操作更精确、创伤更小的优势，其器械更灵活、符合人体工程学，可操作性强，视野放大且高清。不过，机器人手术也存在一些局限性，如缺乏触觉反馈、机器人推车体积大、医疗成本增加、手术时间长以及多象限手术更为复杂等，这些因素限制了其在所有手术中的应用。

以往的研究对比了腹腔镜和机器人手术在直肠癌、右半结肠切除术以及结肠癌（不包括横结肠）治疗中的效果，各有不同发现。本荟萃分析首次针对横结肠癌比较机器人和腹腔镜手术，分析了术中及术后多种结局，但由于纳入研究多为回顾性比较研究，存在一定偏倚，且手术技术多样，可能影响结果分析。

在手术时间上，机器人手术较长，这与以往文献结果一致，主要是因为机器人手术需要花费时间对接和设置手术室，以及学习曲线和精细准确的解剖操作。在住院时间方面，机器人手术组更短，但可能存在选择偏倚，也许更复杂的患者被分配到了腹腔镜手术组，而简单病例则采用了机器人手术。在并发症和吻合口漏方面，两组无显著差异，这表明机器人手术在这方面并不逊于腹腔镜手术，且与文献中报道的吻合口漏发生率（2% - 12%）相符。不过，由于影响吻合口漏的因素较多，不能简单将其归因于单一手术方式。在淋巴结清扫方面，两组清扫的淋巴结数量相似，但对于横结肠癌，目前文献中淋巴结清扫数量与癌症生存结局之间并无明确关联。在肿瘤学结局方面，由于纳入研究的局限性，无法对机器人和腹腔镜手术组进行亚组分析，目前也难以比较两者的肿瘤学结局，需要开展高质量的方法学研究进一步探讨。

此外，目前对于横结肠癌的手术方式，如节段性切除术和扩大结肠切除术，以及体内和体外吻合方式的选择，在文献中仍存在争议。节段性切除术在安全性、可行性和长期肿瘤学结局方面与扩大结肠切除术相当，且手术时间更短、术后肠梗阻发生率更低，但扩大结肠切除术的吻合口漏发生率更低、清扫的淋巴结更多。在吻合方式上，体内吻合在一些研究中显示出手术时间短、术后恢复快、并发症少等优势，但目前缺乏横结肠癌手术中体内和体外吻合方式比较的数据，需要进行高质量的研究加以对比。

本研究也存在一些局限性，如纳入研究均为回顾性观察研究，易受偏倚影响，且存在未测量的混杂因素，如外科医生经验、患者选择、医院资源、研究的地理来源、连续变量从中位数转换为均数以及发表偏倚等，可能影响结论的有效性。因此，需要更多高质量的随机对照试验，明确报告结果，以更好地比较这些手术方式的疗效。

研究结论

这项系统评价和荟萃分析整合了现有文献，分析了横结肠癌机器人手术和腹腔镜手术的效果。结果表明，机器人手术虽然手术时间较长，但住院时间更短，在其余短期和病理结局，包括术后并发症、吻合口漏和清扫的淋巴结数量等方面，两组未发现显著差异。遗憾的是，无法对肿瘤学生存结局进行比较分析。尽管存在上述局限性，机器人手术治疗横结肠癌似乎是一种安全可行的选择，结果与腹腔镜手术相当。目前，横结肠癌手术仍存在知识空白，手术方式需根据患者情况和外科医生的技能进行选择。未来需要开展高质量的方法学研究，评估和比较机器人手术和腹腔镜手术在短期和长期结局、医疗成本以及学习曲线等方面的差异，为临床实践提供更可靠的依据。