术前高分辨率 MRI 评估直肠癌患者侧方直肠系膜预后价值：构建预测模型，助力精准诊疗

《International Journal of Colorectal Disease》：Investigating the prognostic value of lateral mesorectum using preoperative high-resolution MRI in patients with rectal cancer

直肠癌手术虽基于系膜理论有一定优势，但术后 5 年局部复发率仍约 10%。研究人员开展 “基于术前高分辨率 MRI 探究直肠癌患者侧方直肠系膜预后价值” 的研究。结果显示右侧直肠中动脉（MRA）最大直径和右侧直肠系膜筋膜侧方中断（LI-MRF）是预后不良因素，构建的预测模型有较好预测性能，为诊疗提供依据。

　　在直肠癌的治疗领域，总直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）已成为基于系膜理论的标准手术方式，其目标是完整、广泛地切除整个直肠系膜，在改善患者预后方面有显著优势。然而，令人困扰的是，即便采用了 TME 手术，直肠癌患者术后 5 年的局部复发率依旧维持在约 10% 的水平。这一现状让医学界意识到，深入探究直肠系膜尤其是侧方直肠结构的奥秘，对于降低术后复发率、提高患者生存率至关重要。

侧方直肠结构在手术中起着举足轻重的作用，准确评估它对限制直肠癌患者术后复发意义非凡。过去，由于缺乏足够的研究证据，对于侧方直肠结构的认识存在诸多争议，临床术语 “侧方直肠韧带” 的定义并不准确，主流研究倾向于将其重新定义为侧方直肠系膜，其解剖基础涉及直肠中动脉（middle rectal artery，MRA）、神经和淋巴的通路，但由于大体标本稀缺，难以开展大样本的预后研究。而术前直肠高分辨率磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技术的出现，为研究带来了新的契机，通过它能观察到 “侧方直肠系膜” 表现为直肠系膜筋膜（mesorectal fascia，MRF）的中断，且 MRA 从中穿过，这与解剖学发现相符。但目前利用直肠 MRI 测量侧方直肠系膜参数用于预后研究尚未见报道。

在此背景下，海军军医大学附属长海医院的研究人员开展了一项极具意义的研究，旨在探究基于术前高分辨率 MRI 的侧方直肠系膜及其相关参数对直肠癌（rectal cancer，RC）患者的预后价值，并构建结合影像学与临床数据的预测模型，为侧方直肠系膜理论提供有力证据，填补其对预后影响研究的空白。该研究成果发表在《International Journal of Colorectal Disease》上。

为开展此项研究，研究人员采用了以下关键技术方法：首先是回顾性分析，从 2017 年 1 月至 2018 年 12 月在长海医院接受手术治疗的患者中筛选出符合条件的直肠癌患者；接着运用 3.0 T MRI 扫描仪对患者进行直肠 MRI 检查，获取多序列图像；然后由经验丰富的放射科医生对 MR 图像进行评估，测量侧方直肠系膜相关参数；最后对患者进行长期随访，记录生存、复发和转移等情况，并利用多种统计学方法进行数据分析。

研究结果如下：

• 患者筛选结果：最初纳入 1648 例患者，经严格排除不符合标准的病例后，最终确定 260 例患者纳入研究。这些患者的中位随访时间为 1172 天，研究人员详细记录了患者的年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、肿瘤高度、mrT 分期、mrN 分期等基线数据。
• 侧方直肠系膜相关参数统计分析：研究发现所有患者双侧均观察到 LI-MRF 和 MRA。左右侧在 MRA 类型、MRA 最大直径和 LI-MRF 方面存在差异，但差异较小。而且，侧方直肠系膜相关参数的观察者间一致性良好。同时，MRA 类型、MRA 最大直径与同侧 LI-MRF 存在相关性，双侧 LI-MRF 与患者 BMI 呈正相关。
• 侧方直肠系膜相关参数与术后总生存率（overall survival，OS）的相关性分析：将患者按 3 年 OS 分为生存组和死亡组，发现死亡组 BMI、CA19 - 9 水平更高，双侧 MRA 最大直径更大，右侧 LI-MRF 更宽。根据 MRA 类型绘制的 Kaplan - Meier（KM）曲线显示，不同类型 MRA 的 3 年生存率存在差异，1、2 型 MRA 预后较差。多因素 Cox 回归分析表明，右侧 MRA 最大直径（P = 0.001，HR：5.526，95% CI：2.000 - 15.270）和右侧 LI-MRF（P = 0.016，HR：1.100，95% CI：1.018 - 1.189）是 OS 的预测因素。
• 侧方直肠系膜相关参数与术后无病生存率（disease-free survival，DFS）的相关性分析：依据 3 年内是否复发或转移将患者分为 DFS 组和非 DFS 组，结果显示复发或转移患者 BMI 更高、mrT 分期更高、男性比例更高、CA19 - 9 水平更高、右侧 LI-MRF 更宽、右侧 MRA 最大直径更大。右侧 MRA 不同类型的 DFS 率存在差异，1、2 型 MRA 的 DFS 率较低。多因素分析显示，性别（P = 0.015，HR：2.058，95% CI：1.152 - 3.678）、mrT 分期（P = 0.025，HR：2.233，95% CI：1.104 - 4.515）和右侧 MRA 最大直径（P = 0.002，HR：2.706，95% CI：1.442 - 5.077）是 DFS 的预测因素。
• 预后模型性能：基于筛选出的因素建立的预测合并模型，OS 的一致性指数（C-index）为 0.737，DFS 的 C-index 为 0.685。经 bootstrap 算法验证，该模型性能令人满意，且与 “全选” 或 “全不选” 方案相比，具有更大优势。

研究结论和讨论部分指出，研究证实了侧方直肠系膜和 MRA 的固有存在，术前高分辨率 MRI 可用于研究 LI-MRF、MRA 类型和 MRA 最大直径。构建的两个预测模型能有效预测直肠癌患者的预后。右侧 LI-MRF 和右侧 MRA 最大直径是直肠癌患者 TME 术后 OS 不良的危险因素，右侧 MRA 最大直径也是 DFS 的危险因素。侧方直肠系膜影响患者预后的原因可能与直肠癌侧方淋巴结转移有关，对于侧方直肠系膜高风险参数的患者，可考虑新辅助放化疗和 / 或预防性淋巴结清扫。

不过，该研究也存在一定局限性，如单中心回顾性研究可能存在选择偏倚和回忆偏倚；医院接受侧方清扫的直肠癌患者病例有限，未直接分析侧方直肠系膜与侧方淋巴结转移的关系；测量 MRA 最大直径时选取最大分支存在主观误差。但总体而言，这项研究为临床医生分析 MRI 上的 MRF 表现提供了帮助，增进了对 TME 手术的理解，为直肠癌的精准诊疗提供了重要参考，对推动直肠癌治疗领域的发展具有积极意义。