临床 N2-3、病理 N0 乳腺癌患者新辅助化疗后降阶梯腋窝手术可行性研究：开拓乳腺癌治疗新方向

为探究能否扩大新辅助化疗（NAC）后省略腋窝淋巴结清扫术（ALND）的适用范围，研究人员对临床 N2 - 3、病理 N0 乳腺癌患者展开研究。结果显示，NAC 后仅行前哨淋巴结活检（SLNB）在生存结局上不劣于 ALND，这为乳腺癌治疗提供了新的思路和依据。

　　在乳腺癌的治疗领域，腋窝淋巴结状态一直是影响治疗决策和患者预后的关键因素。以往，腋窝淋巴结清扫术（Axillary Lymph Node Dissection，ALND）是乳腺癌腋窝处理的常用手段，但该手术会给患者带来诸如手臂淋巴水肿、肩部僵硬等术后副作用，严重影响患者的生活质量。随着医学的发展，人们逐渐意识到并非所有患者都需要进行 ALND，然而目前关于省略 ALND 的研究大多集中在临床 N0 - 1 的乳腺癌患者，对于临床 N2 - 3 的患者关注较少。为了填补这一空白，拓宽省略 ALND 的可行性范围，来自韩国蔚山大学医学院附属峨山医疗中心（University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center）的研究人员开展了一项关于临床 N2 - 3、病理 N0 乳腺癌患者新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy，NAC）后降阶梯腋窝手术可行性的研究。该研究成果发表在《Scientific Reports》上，为乳腺癌的临床治疗提供了重要的参考依据。
研究人员采用回顾性研究方法，收集了 2008 年 1 月至 2021 年 12 月期间在峨山医疗中心就诊的 1346 例临床 N2 - 3、M0 乳腺癌患者的资料。这些患者均接受了 NAC，随后进行手术切除（仅前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB）或 I - II 级 ALND 伴或不伴 SLNB）。研究人员详细评估了患者的年龄、TNM 分期、组织学分级、核分级、雌激素受体（Estrogen Receptor，ER）状态、孕激素受体（Progesterone Receptor，PR）状态、人表皮生长因子受体 2（Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER2）状态、Ki67 增殖指数百分比、腋窝和乳房手术类型以及辅助治疗等特征。同时，定义了腋窝无复发生存期（Axillary Recurrence-Free Survival，ARFS）、区域无复发生存期（Regional Recurrence-Free Survival，RFS）、无病生存期（Disease-Free Survival，DFS）和总生存期（Overall Survival，OS）等指标来评估患者的生存情况。
在治疗方面，根据患者的临床分期选择标准方案进行 NAC，每 3 周给药一次。HER2 阳性患者在术前接受基于曲妥珠单抗的化疗，术后完成曲妥珠单抗治疗，不再进行其他化疗。通过99mTc- 硫胶体作为放射性药物结合 γ 探针检测来识别前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node，SLN），对于临床肿大、可触及但无强烈放射性信号的腋窝淋巴结（Axillary Lymph Node，ALN）也一并切除并计入 SLNB 计数。术后，患者接受包括化疗、放疗和内分泌治疗等标准治疗。
统计分析时，将疾病复发的首次事件时间作为主要终点，ARFS 作为次要终点。运用独立 t 检验比较连续变量，卡方检验和 Fisher 精确检验比较临床病理因素，采用 Kaplan - Meier 法生成生存曲线，通过 log - rank 检验验证生存差异的统计学意义，利用 Cox 比例风险模型进行单变量和多变量分析。为减少亚组间的潜在偏倚，研究人员基于年龄、乳房手术、临床 T 分期、临床 N 分期、肿瘤分级、分子亚型和 Ki - 67 指数，对 SLNB 组和 ALND 组患者数据进行倾向得分匹配（Propensity Score Matching，PSM）。
研究结果如下：

1. 基线特征：1346 例患者中，521 例（37.5%）在 NAC 和手术后达到腋窝病理完全缓解（ypN0），其中 293 例（56.2%）仅接受了 SLNB，228 例（43.8%）接受了 ALND。PSM 后，两组各匹配 200 对。患者的平均年龄为 50 岁，临床 T2 期患者最多，临床 N3 期患者多于 N2 期。ER 阴性患者数量多于阳性患者，PR 阴性患者占比 79.7%，HER2 阳性乳腺癌患者略多于 HER2 阴性患者，多数患者的 Ki67 指数>20%。PSM 前，SLNB 组在临床 T 分期和激素受体状态方面表现较好，PSM 后这些差异得到调整123。
2. 生存结局：中位随访期为 52.7 个月。PSM 前后，SLNB 组和 ALND 组在 ARFS、RFS、DFS 和 OS 方面均无显著差异。PSM 后，两组的 5 年 ARFS 分别为 97.3% 和 96.7%，5 年 OS 分别为 97.7% 和 97.3%。多变量 Cox 分析也显示，两组在 ARFS、RFS、DFS 和 OS 方面无显著差异。亚组分析表明，无论患者是否达到病理完全缓解（Pathological Complete Response，pCR），以及激素受体状态如何，SLNB 组和 ALND 组的生存结局均无显著差异456。
   研究结论表明，对于临床 N2 - 3、病理 N0 的乳腺癌患者，新辅助化疗后仅进行前哨淋巴结活检在生存结局上不劣于腋窝淋巴结清扫术，这意味着对于对 NAC 反应良好的临床 N2 - 3 患者，省略 ALND 是可行的。该研究为乳腺癌的腋窝管理提供了新的方向，有助于减少不必要的手术创伤，提高患者的生活质量。不过，该研究也存在一定的局限性，作为单中心回顾性分析，可能存在患者选择偏倚、数据缺失以及未充分考虑其他混杂变量等问题，未来仍需进一步的前瞻性研究加以验证。
   总之，这项研究在乳腺癌腋窝手术降阶梯治疗方面迈出了重要一步，虽然目前还存在一些不足，但为后续研究和临床实践提供了宝贵的经验和方向，有望推动乳腺癌治疗领域的进一步发展。