SHIP 为医保受益人提供信息的准确性研究：现状、挑战与提升策略

《JAMA Network Open》：Accuracy of Medicare Information Provided by State Health Insurance Assistance Programs

本文通过神秘购物法研究州健康保险援助计划（SHIP）。研究发现，在与 SHIP 顾问联系时存在困难，信息的准确性和完整性参差不齐。这些结果为改善 SHIP 服务提供了依据，对保障医保受益人的权益意义重大。

　　### 研究背景
医疗保险（Medicare）受益人面临着日益复杂多样的保险覆盖选择，这一选择直接影响着他们的自付费用以及获取医疗服务、药品和临床医生资源的机会。对于同时符合医疗保险和医疗补助（Medicaid）双重资格（dual eligibles）的人群而言，情况更为复杂，他们可能符合双重资格特殊需求计划（D-SNPs）或其他综合选项的条件，同时低收入的 Medicare 受益人还可能通过 Medicare 储蓄计划（MSPs）或 D 部分低收入补贴（LIS）获得援助。

然而，现有的协助 Medicare 受益人选择保险的资源存在诸多问题。比如 Medicare.gov 和 1 - 800 - MEDICARE 热线使用不便或不受青睐；保险经纪人虽能提供信息，但可能因经济利益引导参保人做出欠佳选择。

州健康保险援助计划（SHIP）作为联邦政府推荐的社区型、无偏见的资源，由社区生活管理局（ACL）管理，每年获得约 7000 万美元联邦资金，在多地开展服务。其通过向各州提供赠款，由各州与社区组织合作，安排经过培训的认证带薪和志愿者 SHIP 顾问为符合 Medicare 资格的个人提供免费一对一咨询服务。但有证据显示 SHIP 服务存在获取差距，且咨询服务质量尚未得到系统研究。

研究方法

本研究为横断面研究，波士顿大学医学院校区机构审查委员会认定其为非人体参与者研究，无需知情同意，遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南。

与神秘购物公司 Second to None 合作开发脚本，针对仅符合 Medicare 资格和双重资格两种情景设计脚本，由 55 岁及以上的独立神秘购物者执行购物任务，并配备详细说明和问卷。脚本经 5 位 Medicare 和双重资格主题专家审核，并在印第安纳州 10 个 SHIP 站点进行试点。

从 SHIP 站点目录中选取 16 个州的 128 个站点，计划进行 256 次电话购物和 40 次面对面购物，后因部分站点无法联系而更换 7 个站点。利用 CMS 计划比较工具确定特定计划和网络内初级保健医生。

购物时间为 2023 年 9 月至 2024 年 8 月，若尝试 2 次无法联系到原目标站点，则选择替代站点；若联系到站点但脚本未完成，则记录为未完成购物。由 2 名分析师独立评估购物数据，将顾问回复分为准确完整、准确但不完整、无实质内容和错误 4 类，使用 Stata 16 进行统计分析，以 P < 0.05 为有统计学意义。

研究结果

共尝试 306 次购物，其中 184 次（60.1%）完成。所有 45 次面对面购物均完成，261 次电话购物中 139 次（53.3%）完成，未完成电话购物的主要原因是购物者留言后 2 个工作日内未收到回电。

完成的 184 次购物中，88 次使用仅符合 Medicare 资格脚本，96 次使用双重资格脚本。购物平均时长在仅符合 Medicare 资格情景下为 35.8（16.8）分钟，双重资格情景下为 24.6（13.6）分钟。

信息准确性和完整性因主题而异。准确完整答案的平均百分比为 40.0%（25.7%），准确但不完整答案的平均百分比为 34.3%（29.4%），无实质内容回复的平均百分比为 18.1%（13.8%），错误回复的平均百分比为 6.7%（5.4%）。

在 Medicare 初始参保方面，多数顾问能提供准确信息，但部分顾问对有雇主赞助保险的个人参保问题存在错误表述。在选择 Medicare 覆盖选项的考量方面，多数顾问能提供关于传统医疗保险（TM）和医疗保险优势计划（MA）差异的部分准确信息，但完整回复较少。在回答特定健康计划相关问题时，顾问表现参差不齐，如在医生网络、保费和药品覆盖等方面。

在 Medicare 与 Medicaid 的交互及双重资格关键问题上，多数顾问能正确解释 Medicaid 对费用分担的覆盖，但在 Medicaid 覆盖长期护理和非全额 Medicaid 福利个体的费用分担问题上，顾问回复准确性欠佳。在双重资格综合选项方面，不到一半的顾问主动提及 D - SNPs，被直接询问时多数能正确回应，且对 D - SNPs 关键特征的提及情况各异。

面对面购物中准确完整答案的平均百分比（51.8% [30.5%]）高于电话购物（36.0% [25.1%]），面对面购物中无实质内容回复的平均百分比（8.9% [11.8%]）低于电话购物，错误回复在两种购物方式上无显著差异。此外，从购物者的自由文本评论中发现存在顾问偏见的情况。

研究讨论

本研究表明，联系 SHIP 站点存在挑战，反映出其服务能力可能有限。SHIP 顾问在某些方面，如 Medicare 初始参保、MA 和 TM 及 Part D 覆盖等，能提供相对准确完整的信息，但在 D - SNPs 参保考量、Medicaid 覆盖长期护理资格和特定 MA 计划细节等方面表现欠佳。

面对面互动比电话互动更有可能使受益人获得准确完整的信息，但此前研究显示面对面 SHIP 站点的获取存在差异。本研究结果与其他强调 SHIP 顾问培训需求的研究相呼应，州 SHIP 项目可利用国家 SHIP 技术援助中心的培训资源，并根据州情设计额外培训。

随着 MA（包括 D - SNPs）参保人数增加以及 CMS 对 MA 产品营销的监管变化，SHIP 顾问可能面临更多服务请求。因此，SHIP 项目可能需要更多联邦资金，用于扩大服务、招聘更多顾问以及开发和提供培训与信息资源。

研究局限性

本研究存在一定局限性。神秘购物情景仅反映了知晓并能联系到 SHIP 服务、熟悉 Medicare 术语且英语沟通良好的受益人的体验。评分依赖购物者对顾问回答的分类，可能导致不准确答案的数量被低估，且评估准确性和完整性所依据的公开信息本身存在缺陷。此外，由于 SHIP 站点地址不一定反映顾问服务地点，无法比较不同站点特征下的信息准确性差异。

研究结论

在这项横断面神秘购物研究中，假扮 Medicare 受益人的购物者在联系 SHIP 站点时遇到困难，且获取的 Medicare 覆盖选项信息的准确性和完整性差异较大。鉴于 MA 的发展以及 CMS 等机构为应对营销误导所做的努力，政策制定者应考虑为 SHIP 项目提供更多资金，以扩大其服务能力，为顾问提供更多培训和材料，尤其是在双重资格相关主题方面。