“小婴儿数学”：超线性规律对极早产儿（<24 周）管理的重要启示

《Journal of Perinatology》：Tiny baby math: supralinear implications for management of infants born at less than 24 weeks gestation

为解决极早产儿（EPT）临床管理中因个体大小差异大带来的问题，研究人员开展 “小婴儿数学” 对 EPT 管理影响的研究。结果发现固定量医疗操作对小婴儿影响不成比例。这为优化 EPT 管理方案提供依据，有助于提升护理质量。

　　在新生儿护理的领域中，极早产儿（extremely preterm，EPT）的救治一直是医学面临的一大挑战。极早产儿是指那些在妊娠 28 周前出生的婴儿，曾经，由于医疗技术的限制，这个阶段出生的婴儿存活率极低，“极早” 二字也正是源于当时的困境。但随着母胎医学和新生儿学的不断进步，如今在 22 - 23 周出生的婴儿，很多医疗中心报告其存活率已超 50%。可新的问题又接踵而至，“极早产儿” 和 “极低出生体重儿（extremely low birth weight infant）” 这样的分类在制定临床方案时，涵盖了大小差异超过两倍的婴儿，这种差异在临床实践中引发了诸多被忽视的问题。
为了深入探究这些问题并找到解决办法，来自瑞典乌普萨拉大学（Uppsala University）、美国爱荷华大学（University of Iowa）、美国德克萨斯大学健康科学中心休斯顿分校（University of Texas Health Science Center at Houston）等机构的研究人员组成了研究团队，开展了相关研究。他们的研究成果发表在《Journal of Perinatology》上，为极早产儿的临床管理带来了新的思路和方向。
研究人员主要采用了临床观察和数据计算分析的方法。在研究过程中，观察不同孕周和体重的极早产儿在接受各种医疗操作时的情况，并收集大量临床数据。通过计算血液采样量、维持管路通畅的液体量及钠负荷等数据，分析这些操作对不同体重婴儿的影响差异。
研究结果如下：

• 小体型的临床影响
  • 血液采样量：新生儿重症监护需要频繁监测多项指标，这就意味着要多次采血。对于足月婴儿来说，最初几天抽取 10ml 血液可能微不足道，但对于体重仅 400g 的极早产儿而言，10ml 血液几乎占其血容量的三分之一。不同体重婴儿采血造成的血容量损失差异巨大，相当于多次输血的影响。
  • 维持管路通畅的液体量影响：各类管路需要固定速率的输液来保持通畅，还会频繁冲洗。同样的液体量，对足月婴儿影响较小，可对极早产儿影响却很大。例如，400g 的婴儿，维持管路通畅的液体和冲洗液可能占其每日总液体摄入量的近一半。
  • 与维持管路通畅相关的钠负荷：常用的维持管路通畅的输液和冲洗液会给婴儿带来钠负荷。计算表明，400g 的婴儿由此获得的钠量远超肠外营养初期的推荐量，这可能导致极早产儿钠摄入过高。
  • 管路肝素化：虽然肝素可延长管路通畅时间，但不同体重婴儿使用肝素的剂量差异显著。目前肝素在极早产儿中的清除率和药效学特性尚未明确，因此使用时应谨慎。
  • 气管插管和机械通气：极早产儿气管较短，气管插管过深的情况较为常见。而且极早产儿的呼吸护理受体型影响较大，如相对较大的解剖死腔、潮气量小等问题，给呼吸机的监测和补偿带来挑战。
  
  
• 实践建议
  • 液体管理方案：要根据婴儿的预计损失、营养需求和期望的体重减轻情况，标准化初始总液体摄入量。评估维持管路通畅的液体和输液速率，避免液体过量或营养摄入不足。同时，将肠外营养与其他低葡萄糖浓度的 “背驮式” 液体分开，以便根据体重、尿量和电解质变化进行调整。
  • 采血方案：优先选择能减少采血损失的方法和间隔时间。
  • 气管插管尺寸和插入深度：在病房储备合适尺寸的气管插管（如 2.0 和 2.5mm），并标准化插入深度，同时持续监测和优化操作。
  • 需要进一步评估的领域：包括动脉管路中使用低渗液体的效果、不同管路维持通畅的输液速率、载体液体中肝素的使用及其影响、扩展即时检验分析的应用以及不同通气模式下呼吸机触发功能和潮气量测量的准确性等。
    研究结论和讨论部分具有重要意义。研究发现 “小婴儿数学” 遵循超线性分布，这一规律揭示了极早产儿在临床管理中面临的独特挑战。临床医生应充分认识到极早产儿体型差异带来的影响，在制定临床方案时不能一概而论。应根据婴儿的孕周或体重细分管理类别，如针对 22 - 23 周或体重 < 600g 的婴儿、24 - 26 周或体重 600 - 1000g 的婴儿制定更具针对性的方案。尽管极早产儿因皮肤蒸发损失和肾脏不成熟等生理特点，可能需要相对较多的液体和钠，但过高的采血损失和肝素使用并无益处。未来还需进一步研究替代方法，以更好地应对 “小婴儿数学” 带来的问题，提高极早产儿的救治水平，改善他们的预后和生存质量。