侵袭性肺曲霉病诊疗新指南：为重症患者健康保驾护航

《Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin》：S1-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der invasiven pulmonalen Aspergillose bei kritisch kranken/intensivpflichtigen Patienten

为解决重症患者侵袭性肺曲霉病（IPA）诊断和治疗难题，研究人员开展关于 IPA 诊疗的研究。制定出 S1 指南，明确诊断标准、推荐多种诊断方法及不同治疗方案。该指南有助于提高诊疗准确性，降低患者死亡率。

　　在医院的重症监护病房里，医生们常常面临着一个棘手的难题 —— 如何准确诊断和有效治疗侵袭性肺曲霉病（Invasive Pulmonary Aspergillosis，IPA）。曲霉属真菌广泛存在于我们周围的环境中，人们每天都会吸入大量的曲霉孢子。对于免疫系统正常的人来说，身体能够轻松应对这些孢子，不会引发严重疾病。但对于重症患者，尤其是那些免疫系统受损的人，曲霉孢子却可能在体内大肆繁殖，引发侵袭性感染，对肺部和呼吸道造成严重破坏，甚至危及生命。

目前，IPA 的诊断面临诸多挑战。临床症状和影像学表现往往不具有特异性，与其他肺部疾病相似，容易混淆。而且，确诊 IPA 的 “金标准”—— 组织学检查或在通常无菌的样本中检测到曲霉，在重症患者中实施起来困难重重。此外，不同研究对 IPA 的发病率和死亡率统计差异较大，这使得医生难以准确评估病情和制定治疗方案。在治疗方面，抗真菌药物的选择和使用也存在问题，药物的副作用、相互作用以及耐药性等，都给治疗带来了极大的困扰。因此，开展关于重症患者 IPA 诊疗的研究迫在眉睫。

为了解决这些问题，由德国临床内科学、麻醉学、血液学、免疫学等多个专业学会组成的研究团队，在德国临床内科学会（DGIIN）的牵头下开展研究。他们通过系统的文献检索、分析和专家共识讨论，制定出了 S1 指南，为 IPA 的诊断和治疗提供了重要的参考依据。这一成果发表在《Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin》杂志上。

研究人员在开展研究时，主要采用了以下几种关键技术方法：首先是文献研究法，他们检索了 MEDLINE、Livivo 和 ScienceDirect 等多个数据库，全面收集关于 IPA 的研究资料；然后是专家共识法，组织多领域专家形成工作组，通过多次视频会议讨论确定关键问题、制定推荐意见，并经过多次内部审核和修订，最终形成指南 。

流行病学和风险因素

通过对大量文献的综合分析，研究发现曲霉属是侵袭性真菌感染的常见病原体，90% 的感染由烟曲霉（A. fumigatus）复合群引起。IPA 的发病率因患者群体、地理位置和诊断标准的不同而有所差异，在重症患者中，其发病率可能被低估。研究还明确了一系列风险因素，除了传统的如中性粒细胞减少、器官移植等风险因素外，还包括流感、COVID-19、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肝硬化失代偿、未控制的 HIV 感染等。同时，使用皮质类固醇等药物也会增加感染风险。

诊断

在诊断方面，研究指出对于存在流感、COVID-19 等疾病，同时伴有持续发热、呼吸困难等症状的重症患者，应进行 IPA 诊断检查。诊断方法包括支气管镜检查，通过支气管肺泡灌洗（BAL）获取微生物样本；微生物学诊断，如检测曲霉半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM）、进行曲霉培养等；影像学诊断，推荐在怀疑 IPA 时进行薄层 CT 检查，必要时使用造影剂。此外，血清学检测如 ELISA 检测 GM 等也可辅助诊断，但不同检测方法在不同样本中的敏感性和特异性有所差异。

治疗

在治疗上，指南推荐伊沙康唑（Isavuconazol，ISA）或伏立康唑（Voriconazol，VCZ）作为一线治疗药物，二者均有较高证据支持，但 VCZ 副作用和药物相互作用较多。脂质体两性霉素 B（Liposomal Amphotericin B，LAmB）可作为替代治疗选择，但其具有肾毒性。泊沙康唑（Posaconazol，POSA）和棘白菌素类药物在特定情况下可作为二线治疗或挽救治疗药物。同时，研究还强调了药物相互作用的监测和治疗药物监测（Therapeutic Drug Monitoring，TDM）的重要性，不同药物的 TDM 要求不同，如 VCZ 需密集监测，而 POSA 可每周监测一次 。

研究结论表明，该 S1 指南为重症患者侵袭性肺曲霉病的诊断和治疗提供了全面、系统的指导。通过明确诊断标准和推荐合适的治疗方案，有助于提高诊断的准确性和治疗的有效性，减少误诊和漏诊，降低患者的死亡率。同时，对风险因素的明确，有助于医生对高危患者进行重点监测和预防。此外，对药物相互作用和 TDM 的强调，能够帮助医生合理用药，减少药物不良反应的发生，提高治疗的安全性。该指南的发布，为临床医生在面对重症患者 IPA 时提供了有力的工具，对改善患者的预后具有重要意义，也为未来相关研究奠定了基础，推动了侵袭性肺曲霉病诊疗领域的发展。