初始无创通气策略对脓毒症患者院内死亡率的影响：MIMIC-IV 数据库的新见解 —— 关乎生死的呼吸抉择

《BMC Pulmonary Medicine》：Impact of initial ventilation strategies on in-hospital mortality in sepsis patients: insights from the MIMIC-IV database

为探究不同初始通气策略对脓毒症患者院内死亡率的影响，研究人员基于 MIMIC-IV 数据库开展研究。结果显示，初始无创通气（NIV）可提高患者生存率、降低死亡率，尤其对无恶性肿瘤（MT）、低 SOFA 评分和高 PO2/FiO2患者效果显著，为临床治疗提供参考。

　　脓毒症，这一由宿主对感染产生的免疫反应失调引发的病症，如同隐藏在人体健康背后的 “杀手”，可导致危及生命的器官功能障碍，在重症监护病房（ICU）中更是高死亡率的代表，给患者带来沉重的经济负担和生活质量的严重下降。呼吸衰竭作为脓毒症常见的并发症，进一步加剧了病情的复杂性，如何选择合适的初始通气策略成为关键难题。目前，无创通气（NIV）和有创机械通气（IMV）是 ICU 中呼吸管理的主要手段，但对于脓毒症患者该如何选择，尚无明确标准。现有研究样本量有限、证据质量低，指南也缺乏针对性建议，这使得探寻初始通气策略与脓毒症预后之间的关系变得至关重要。

南京医科大学第二附属医院的研究人员针对这一问题，利用医学信息库（MIMIC-IV）开展了一项回顾性队列研究。他们从该数据库中筛选出符合 Sepsis-3.0 指南诊断为脓毒症且接受机械通气的患者，以院内死亡率为主要研究终点，深入探究初始通气策略的影响。该研究成果发表在《BMC Pulmonary Medicine》上，为脓毒症患者的临床治疗提供了重要参考。

在研究方法上，研究人员从 MIMIC-IV 数据库提取数据，该数据库涵盖了 2008 - 2019 年贝斯以色列女执事医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center，BIDMC）ICU 收治的 6 万多例患者的护理记录。通过结构化查询语言（SQL）收集患者入住 ICU 最初 24 小时内的基线数据，包括人口统计学信息、临床指标、生命体征等。运用倾向得分匹配（PSM）模型调整潜在混杂因素，随后采用 Cox 生存分析评估初始通气策略与院内死亡率的关系，并进行亚组分析以评估人群异质性。

在患者特征与匹配前结果方面，研究共纳入 23316 例脓毒症患者，其中 19796 例接受机械通气。这 19796 例患者中，10073 例（50.9%）初始接受 NIV，9723 例（49.1%）接受 IMV。整体患者平均年龄 67 岁，男性占比 58.6%，多数为白人。与 IMV 组相比，NIV 组患者年龄更大、体重更轻、病情相对较轻（SOFA 评分、SAPS II 评分更低，GCS 评分更高），且部分合并症患病率不同。在未匹配队列中，NIV 组和 IMV 组的院内死亡率分别为 12.7% 和 16.5%，NIV 转 IMV 的发生率为 23.1%，且这部分患者院内死亡率达 20.1%。

匹配后，研究纳入 2935 对患者。匹配后，两组患者的协变量失衡情况显著改善。NIV 组呼吸频率更低，Spo₂也更低，SAPS II 评分存在差异。匹配后患者总体死亡率为 15.8%，NIV 组（15.1%）低于 IMV 组（16.5%），NIV 转 IMV 的发生率为 35%，这部分患者院内死亡率为 21.1%。

Kaplan-Meier（KM）曲线和生存分析表明，在匹配样本分析中，初始接受 NIV 的患者生存率显著高于 IMV 组，多变量 Cox 比例风险模型进一步证实，初始接受 NIV 的患者院内死亡风险降低 24%。

亚组分析结果显示，初始通气模式与院内死亡率的关联在不同亚组中存在差异。年龄小于 67 岁、男性、无 MT、无 CKD、无 AKF、无 COPD、无呼吸衰竭病因相关并发症（如低氧血症、高碳酸血症、乳酸性酸中毒）、SOFA 评分小于 4 以及氧合指数 PO₂/FiO₂≥241 的患者亚组中，初始通气模式与院内死亡率的关联具有统计学意义。尤其在无 MT、低 SOFA 评分和高 PO₂/FiO₂的患者中，NIV 与较低的死亡率风险密切相关。

研究结论表明，在脓毒症患者中，初始 NIV 与较高的院内生存率和较低的死亡率风险相关，特别是对于无 MT、高 PO₂/FiO₂和 SOFA 评分小于 4 的患者。这一结论为临床医生在为脓毒症患者选择初始通气策略时提供了重要依据，有助于改善患者的预后。然而，研究也存在一定局限性，如单中心回顾性研究、数据收集的局限性、潜在混杂因素无法完全控制等。未来仍需大规模随机对照试验进一步验证 NIV 与脓毒症预后的关系，为临床实践提供更可靠的指导。