综述：男男性行为者肛门癌筛查的障碍与促进因素：一项系统综述及叙述性综合分析

《BMC Cancer》：Barriers and facilitators to anal cancer screening among men who have sex with men: a systematic review with narrative synthesis

这篇系统综述聚焦男男性行为者（MSM）肛门癌筛查，综合分析了相关研究。发现影响其筛查的因素涵盖个体、医疗系统、医疗提供者和筛查相关四个方面。为提升筛查率，需针对这些因素制定综合干预策略。

　　

男男性行为者肛门癌筛查的研究现状

肛门癌在所有新发癌症诊断中占比不到 1%，其中肛门鳞状细胞癌（SCCA）是最常见的组织学亚型。全球范围内，SCCA 的负担呈上升趋势，从 2018 年约 29,000 例增加到 2020 年的超 30,000 例。肛门癌的早期迹象通常被认为是高级别鳞状上皮内病变（HSIL），它被视为肛门癌的前体。人乳头瘤病毒（HPV），尤其是 HPV16 亚型的感染，是肛门癌最常见的病因。肛门癌患者的 5 年生存率在 63% - 86% 之间，患病会严重影响患者的生活质量，带来疼痛、出血等痛苦症状，部分患者甚至需要造口生活。

男男性行为者（MSM）是肛门癌的高危人群，特别是那些感染了人类免疫缺陷病毒（HIV）的人。无保护的肛交、多个性伴侣等高危行为，会增加 HPV 持续感染的风险，进而提高患肛门癌的几率。有研究通过对 53 项研究的荟萃分析估计，HIV 阴性的 MSM 中，肛门 HPV - 16 和 HSIL 的合并患病率分别为 13% 和 29%；而 HIV 阳性的 MSM 中，这一比例分别为 35% 和 22%。与普通人群相比，MSM 患肛门癌的风险增加了 10 倍，且风险随年龄增长而上升。

为降低 MSM 患肛门癌的风险，筛查是一种有效的策略。目前，肛门细胞学检查、高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）检测、hrHPV - 细胞学联合检测、肛门指诊（DARE）和高分辨率肛门镜检查（HRA）等是常用的肛门癌筛查和诊断方法。积极监测和治疗癌前病变，能够实现早期发现，大幅预防肛门癌的进展。美国的一项大型多中心随机对照试验证明了对 HIV 感染者进行肛门 HSIL 检测和治疗的有效性；澳大利亚的一项观察性研究数据也显示，实施年度 HSIL 筛查和治疗后，肛门癌发病率预计下降 44% - 70%。2024 年，国际肛门肿瘤学会（IANS）达成循证共识，建议 HIV 阳性的 MSM 从 35 岁开始进行肛门癌筛查，HIV 阴性的 MSM 从 45 岁开始筛查。

然而，尽管筛查在检测肛门癌方面的有效性已得到证实，但 MSM 人群的肛门癌筛查率却相对较低。调查发现，只有约 14% 的 MSM 接受过肛门癌筛查，远低于前列腺癌（37.1%）和乳腺癌（75.9%）的筛查率。此前虽有针对普通人群和性少数群体各类癌症筛查障碍与促进因素的综述，但尚无专门针对 MSM 肛门癌筛查的系统综述。因此，开展此项系统综述，对于明确影响 MSM 参与肛门癌筛查的因素，为提高筛查率的干预措施提供依据具有重要意义。

研究方法

本系统综述遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）框架进行报告，并在 PROSPERO 平台注册（注册号：CRD42024601449）。

研究人员在 Web of Science、Medline、Embase、PsycINFO 和 CINAHL 这五个国际数据库中，检索了 2008 年 1 月至 2023 年 10 月期间发表的相关文章。选择 2008 年作为起始时间，一是因为 2008 年欧洲艾滋病临床学会指南推荐对 HIV 阳性的 MSM 进行肛门癌筛查；二是经前期检索发现 2008 年以前相关文献有限，与 MSM 当前情况相关性不足。同时，研究人员还手动检索了先前发表的系统综述的参考文献，以确保不遗漏相关文章。检索词围绕 “MSM”“肛门癌筛查”“障碍与促进因素” 等关键概念制定，具体检索词详见补充文件表 S1。

由两名研究人员独立对检索到的研究进行筛选，先筛选标题和摘要，再进行全文筛选。纳入标准为定性、定量或混合方法研究，且研究内容涉及识别或评估 MSM 人群肛门癌筛查的障碍与促进因素；排除综述、评论、社论、会议论文和病例报告等，非英文出版物也被排除在外。若研究人员之间存在分歧，则通过讨论达成共识。

数据提取同样由两名独立研究人员完成，他们将每项研究的详细信息提取到标准化表格中，包括作者信息、发表年份、国家、研究类型和设计、参与者特征、文章研究结果，以及从研究证据中确定的与肛门癌筛查相关的障碍和促进因素。完成数据提取后，两名研究人员会对比各项内容，如有差异则通过协商解决。

鉴于纳入研究在方法、抽样、设计和测量等方面存在异质性，研究人员基于健康筛查障碍与促进因素框架，采用叙述性综合的方法对肛门癌筛查相关的障碍和促进因素数据进行合成。该框架的主题先进行了预测试，随后在研究过程中，随着新主题的发现不断进行完善。之后，依据最终确定的主题框架，对纳入研究中确定的障碍和促进因素进行整理和列表。为避免数据分类不当，若出现分歧，会与资深研究人员进一步讨论解决。

研究人员使用混合方法评估工具（MMAT）对纳入研究进行质量评估。评估过程分为三步：首先提出两个筛选问题，判断研究是否属于实证研究，若对其中任何一个问题回答 “否” 或 “无法判断”，则该论文不能用 MMAT 进行评估；其次，选择合适的研究类别对纳入研究进行评价；最后，根据所选研究类别的方法学质量标准对研究进行评分。MMAT 可评估定性研究、定量随机对照试验、定量非随机研究、定量描述性研究和混合方法研究这五类研究的方法学质量，每类研究包含 5 个评估标准，每个标准评分 “是”“否” 或 “无法判断”。若研究未报告能明确回答 “是” 或 “否” 的信息，或报告的信息与标准相关但不清晰，则评为 “无法判断”。每个 “是” 得一颗星，代表满足总质量评估标准的 20%，最高质量的研究可得五颗星，代表满足全部质量评估标准。两名研究人员独立完成质量评估后，会讨论并对比每篇文章的评分，直至达成一致。

研究结果

1. 纳入研究的基本特征：通过数据库检索和手动检索，共识别出 305 篇文章，经去重、筛选后，最终有 32 篇论文符合纳入标准。从研究设计来看，定性研究有 11 篇（34%），定量研究 18 篇（56%），混合方法研究 3 篇（9%）。在定量研究中，定量非随机研究有 15 篇（83%），定量随机对照试验 2 篇（11%），定量描述性研究 1 篇（6%）。研究地点方面，美国的研究最多，有 20 项（63%），澳大利亚 4 项（13%），加拿大、巴基斯坦、英国、波多黎各、泰国各有 1 项（3%），还有 1 项通过在线调查进行，未针对特定地点。研究目标人群上，超过一半（78%）的研究关注 MSM 和其他性少数群体的认知，7 项（22%）研究聚焦医疗保健提供者和相关工作人员的看法，详细特征见补充文件表 S2。
2. MSM 肛门癌筛查的障碍与促进因素：32 项研究中，25 项（78%）报告了促进因素，27 项（84%）报告了障碍，20 项（63%）两者都有报告。这些因素可分为个体因素、医疗系统因素、医疗保健提供者因素和筛查相关因素四类。

个体因素对 MSM 接受肛门癌筛查的影响最为显著，共识别出 11 个相关因素。其中，缺乏对 HPV、肛门癌和肛门筛查的知识是最主要的障碍（n = 16）。许多 MSM 对相关知识了解不足，部分人甚至不知道肛门癌或筛查的必要性，且在 HPV、HIV、肛门癌及相关危险因素等方面存在广泛的知识差距，这导致他们对个人风险产生误解，缺乏风险意识。例如，一些人认为只有肛交中的被动方有患病风险，而主动方没有。不过，与与女性发生性行为的男性相比，MSM 对肛门筛查的了解相对更多，但 HIV 阴性的 MSM 对 HPV 的了解程度低于 HIV 阳性者。

心理因素如耻辱感、心理困扰和尴尬情绪等也会阻碍 MSM 的就医行为。耻辱感和缺乏性教育信息会导致内化耻辱感和对未来被贬低的预期，进而抑制就医行为；而对肛门筛查结果异常的担忧会造成心理困扰，但对患肛门癌的担忧又可能促使他们进行健康检查。有过肛门癌筛查经历的 MSM 对筛查的接受度更高，但负面的筛查经历可能使他们不愿再次筛查，疼痛耐受性高的人则更易接受筛查。

个体态度和自我性身份认同也起着重要作用。持积极信念、就医意愿高和自我效能感强的人，对肛门癌筛查的接受度更高；但有些人对筛查不感兴趣或反感，尤其是担心在自我肛门检查中接触到粪便。此外，MSM 对性经历的自我披露较为敏感，这会抑制他们向医疗保健提供者寻求帮助的意愿；将肛门癌筛查与性行为中的 “被动” 身份联系起来，以及担心失去男子气概等想法，也会阻碍他们进行筛查。同时，种族、性取向、教育水平、个人经济状况、筛查检测的可及性、健康状况等因素也与筛查决策相关。例如，种族对筛查参与的影响有正有负；有肛门疾病或症状的人筛查意愿更强；HIV 阳性对筛查的影响存在差异，部分 HIV 阳性的 MSM 更愿意筛查，而部分则相反。

在医疗系统因素方面，医疗系统效率低下（n = 5）、人力资源缺乏（n = 5）等问题较为突出。从临床医生角度看，医疗系统效率低下体现在缺乏临床常规、职责划分不清、健康信息系统薄弱、服务需求未得到满足等方面，这些问题会导致患者转诊延迟、无法跟踪患者监测资格、患者无法获得必要医疗资源等。从 MSM 角度看，缺乏明确的临床和政策指南，以及与预约相关的系统效率低下，会影响他们的筛查意愿和后续检查。改善健康检查流程、制定相关指南，以及培训专业医疗保健提供者、改善基础设施、提供资金支持、加强信息传播等，被认为是促进肛门癌筛查的可能途径。

医疗保健提供者因素中，训练有素、知识丰富、沟通能力强的医疗保健提供者有助于提高患者对肛门检查的接受度（n = 4）。然而，部分医疗保健提供者缺乏专业培训、工作时间不足，对肛门筛查的有效性和可接受性存在担忧，这些都会影响筛查工作的开展。此外，医生对 MSM 的态度也很关键，非评判性态度有助于建立信任、促进筛查，而偏见、冷漠和不礼貌则会成为筛查的障碍；良好的医患沟通和关系通常被视为促进肛门筛查和后续检查的因素，但也有少数医生在与患者讨论肛门癌筛查话题时存在困难。

筛查相关因素方面，筛查方法、环境、成本和便利性都会影响 MSM 的筛查决策。高分辨率肛门镜检查（HRA）等筛查程序的侵入性会带来不适，影响筛查决策，但疼痛耐受性高的人更有信心接受筛查。一些 MSM 更倾向于由专业医疗人员进行肛门检查，也有人认为伴侣进行的肛门检查可接受，但大多数 MSM 还是更喜欢有明确操作流程的自我肛门筛查，因为这样更安全、隐私性更好，且在医疗专业人员指导下进行的自我肛门检查更容易被接受。不过，自我检查前对卫生的担忧和部分人身体灵活性不足，会阻碍自我肛门筛查。在熟悉或友好的环境中进行筛查，能提高 MSM 对肛门筛查的接受度；筛查的经济成本和时间成本，以及筛查方法的便利性，也是影响 MSM 决策的重要实际因素。3. 纳入研究的质量评估和风险偏倚：纳入研究的质量参差不齐，质量得分在 20% - 100% 之间。多数研究达到了全部质量评估标准的 100%（13 项，41%）或 80%（9 项，28%），7 项（22%）达到 60%，1 项（3%）达到 40%，2 项（6%）达到 20%。总体而言，定性研究满足大部分标准，但定量和混合方法研究的变异性较大。11 项定性研究中，除 Russo 等人和 Koskan 等人的研究分别达到 80% 和 60% 的标准外，其余 9 项均满足全部标准。定量研究的质量在 60% - 100% 之间，只有少数研究满足样本代表性和响应率等标准，评分较低的研究往往存在表述不清晰和内容不完整的问题。混合方法研究的质量相对定性和定量研究较低，若定量部分质量高而定性部分质量低，整体评分也会较低，详细质量评估结果见补充文件表 S3。

讨论

本系统综述从 32 项研究中识别出 51 个影响 MSM 进行肛门癌筛查的障碍和 45 个促进因素，这些因素涉及个体、医疗系统、医疗保健提供者和筛查相关等多个方面。

这些发现为改善 MSM 肛门癌筛查状况指明了方向。个体层面的主要障碍包括对肛门癌及相关风险因素、筛查本身缺乏了解，疾病风险意识淡薄，以及耻辱感和歧视等；医疗系统方面的障碍有系统效率低下、人力资源不足、资金支持缺乏和信息传播不到位；医疗保健提供者的障碍则与专业知识和培训缺乏、对 MSM 的态度以及与 MSM 的关系有关；筛查相关层面，参与者主要关注筛查过程中的不适、环境和成本问题，以及筛查的便利性。

部分研究报告了与肛门癌筛查障碍和促进因素相关的人口统计学因素，这有助于进一步确定性少数群体中的目标筛查人群。对于其他可改变的个体因素，如知识缺乏、疾病风险意识不足、耻辱感和歧视等，可以通过针对性干预来解决。在为 MSM 制定多层次干预措施时，应考虑加入减少耻辱感和歧视的内容。有研究表明，减少耻辱感的干预措施可以提高 MSM 的 HIV 检测率，降低性风险。增强 MSM 对健康问题的认识，减少社会耻辱感，能够为他们创造更积极的健康讨论环境。

研究还发现，训练有素的医疗保健提供者对提高参与者的筛查意愿有积极影响，因此为医疗保健提供者提供专业培训至关重要。目前，医疗保健提供者对筛查指南的专业知识缺乏、缺乏标准化筛查方案等问题，严重影响了肛门癌筛查率。简化临床流程、加强对医疗保健提供者的培训，提高参与者的意识，可显著提高筛查率。这就需要设计完善的培训项目，涵盖肛门癌和筛查相关知识、临床实践以及沟通技巧的培养。

然而，目前关于 MSM 肛门癌筛查效果的证据有限。仅有一项随机对照试验表明，HRA 检测和治疗可使肛门癌进展风险降低 57% 。由于缺乏足够高质量的证据，医疗保健提供者可能对肛门癌筛查的真正有效性和副作用存在担忧。最近发布的国际肛门癌筛查临床共识指南，或许能增强医疗保健提供者与患者讨论筛查问题时的信心。未来，仍需要更多高质量研究，为医疗保健提供者和患者提供有力证据。

随着肛门癌筛查技术的不断发展，选择合适的筛查工具对提高检测效率、减少医疗资源浪费至关重要。考虑到 MSM 获取医疗服务的社会经济障碍，以及肛门筛查基础设施的固有局限性，肛门自我检查成为一种有价值的筛查方法。有研究评估了个体自我检测较小肛门异常的准确性，发现自我检查的敏感性和特异性分别为 59.6% 和 80.2%，且随着肛管病变大小的增加，自我检查与肛门指诊（DARE）的总体一致性也会提高。不过，也有系统综述指出，自我采集样本进行细胞学检测的样本充足率比临床医生采集低约 10% 。尽管如此，肛门自我检查仍可作为早期检测浸润性肿瘤的替代方法，尤其在医疗资源不足的农村地区。因此，开发和优化教育工具、提高公众意识，对推广这一筛查方法至关重要。

与其他研究相比，MSM 肛门癌筛查的障碍和促进因素与 HIV 检测有相似之处，如都存在知识缺乏和耻辱感等问题。采用系统方法解决这些共性问题，不仅有助于提高肛门癌筛查率，还可能对 MSM 的其他健康问题和风险防控产生积极影响。而且，本研究中提到的许多障碍，如对疼痛 / 不适的恐惧、耻辱感、厌恶感（与结直肠癌筛查相关）等，在许多有组织的筛查项目中普遍存在，不过 MSM 作为特殊群体，由于受到歧视，在与医疗系统互动时面临更多复杂和挑战。

对临床实践和研究的启示

基于本综述的研究结果，在为 MSM 开展癌症筛查工作时，有以下几点值得关注。首先，应提供并促进 MSM 获取全面的教育和培训项目，帮助他们掌握肛门癌和筛查的知识与技能。创新的沟通方式有助于提高目标人群的相关知识水平，公共卫生部门也可考虑开展公众意识宣传活动，加深人们对肛门癌和筛查实践的理解。其次，在为 MSM 制定多层次干预措施时，要充分考虑耻辱感和歧视这一话题。最后，要对医疗保健专业人员进行培训，提高他们对 MSM 健康需求的疾病相关知识和文化能力，确保提供无歧视的医疗服务。例如，Health4LGBTI 等培训课程，能增加对 LGBTI（女同性恋、男同性恋、双性恋、跨性别和双性人）健康的了解，改善对 LGBTI 人群的态度<