综述：创伤性脑损伤（TBI）患者的红细胞输血策略：一项系统评价和荟萃分析

《European Journal of Medical Research》：Red blood cell transfusion strategy in traumatic brain injury patients: a systematic review and meta-analysis

这篇综述通过系统评价和荟萃分析，对比了创伤性脑损伤（TBI）重症患者采用自由输血策略与限制性输血策略的效果。结果显示，自由输血策略或可改善功能结局，但存在假阳性风险，且不改善生存率，还可能增加输血相关急性呼吸窘迫综合征（TARDS）风险。

　　

创伤性脑损伤患者的红细胞输血策略：系统评价与荟萃分析

创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）是由机械力导致的头部损伤，每年全球有超 5000 万人受其影响，是年轻人死亡的主要原因之一。大脑对缺氧极为敏感，TBI 患者中，贫血会降低动脉氧含量，限制脑氧供应，进而引发继发性脑损伤。同时，TBI 患者脑血流自动调节功能受损，即使是轻度贫血，也会增加脑缺氧风险。红细胞输血（Red Blood Cell Transfusion，RBCT）有望通过改善氧输送，减轻脑组织缺氧，为 TBI 患者带来益处。目前，输血策略主要有自由和限制性两种，前者血红蛋白（Hb）阈值为 10g/dL，后者为 7g/dL，但 TBI 患者的最佳输血策略仍存在争议。

研究方法

本次荟萃分析严格遵循 PRISMA 指南，并在 PROSPERO 注册（注册号：CRD42024558797）。纳入标准为涉及成年（年龄≥18 岁）TBI 且需输血治疗的患者；以自由和限制性输血策略为主要干预措施；以死亡率（重症监护病房 ICU 死亡率和 60 - 180 天长期死亡率）和不良功能结局（采用格拉斯哥结局量表 Glasgow Outcome Scale，GOS 或格拉斯哥结局量表扩展版 Glasgow Outcome Scale-Extended，GOS-E 评估）为终点结果的临床随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）；有输血数据且以英文发表的研究。

检索策略上，全面搜索 PubMed、Web of Science、Embase 和 Cochrane Library 四个数据库中自建立至 2024 年 11 月 17 日关于 TBI 患者输血策略的研究，两名作者独立筛选，同时手动检索其他相关期刊。检索关键词包括 “Traumatic Brain Injury”“TBI”“head trauma” 等。

数据提取方面，用 MS Excel 整理数据，两名作者独立提取信息，意见不一致时先讨论，若无法达成共识则咨询第三名作者。提取内容涵盖第一作者、发表日期、研究设计等多方面。

采用 Cochrane 协作网的偏倚风险评估工具和 ROB2 对纳入研究进行偏倚风险评估，同时运用改良 Jadad 评分系统评价文章质量。主要结局指标为死亡率和不良功能结局，不良功能结局通过 GOS 或 GOS-E 评估；次要结局指标包括输血相关急性呼吸窘迫综合征（Transfused Acute Respiratory Distress Syndrome，TARDS）发生率和静脉血栓栓塞发病率。

统计分析使用 Review Manager 5.4 软件，考虑临床异质性，二分类结局数据采用随机效应模型计算风险比（Risk Ratio，RR）和 95% 置信区间（Confidence Interval，CI）。通过 P 值和I2统计量评估研究异质性，I2统计量表示效应估计总变异中由研究间差异导致的比例，I2>75%提示存在实质性异质性，两组间 P<0.05 为有统计学意义。进行亚组分析探究疾病严重程度（中重度 TBI 与轻度 TBI）与长期死亡率的关系，由于纳入研究仅 6 项，未绘制漏斗图评估发表偏倚，还进行了敏感性分析。此外，为降低 I 类错误风险，采用试验序贯分析（Trial Sequential Analysis，TSA）估计研究所需信息量，用 GRADE 系统评估证据确定性。

研究结果

最初检索到 304 条记录，去重后剩余 235 条，经标题筛选排除 207 条不符合标准的研究，再对全文筛选，最终 6 项研究纳入分析。这 6 项研究对比了自由和限制性输血策略，发表时间在 2006 - 2024 年，样本量 44 - 734 不等，其中 4 项研究自由输血策略 Hb 阈值为≥10g/dL，2 项为≥9g/dL。

在死亡率方面，3 项研究（共 847 名患者）报告了 ICU 死亡率，自由和限制性输血策略组间无显著差异（RR：0.74；95% CI 0.28 - 1.91；P=0.53），存在中度异质性（I2=48%）。5 项研究报告了长期死亡率，两组同样无显著差异（RR：1.02；95% CI 0.83 - 1.25；P=0.87），异质性可能较低（I2=0%）。TSA 结果显示，研究所需样本量为 3797 名参与者，z 曲线未穿过传统边界及 TSA 和 RIS 线，表明需更多研究证实不同输血策略对 TBI 患者长期死亡率的影响。

不良功能结局方面，3 项试验评估发现，自由输血策略组 371/621（60%）患者、限制性输血策略组 414/620（67%）患者出现不良结局。自由输血策略可降低不良结局风险（RR：0.90；95% CI 0.82 - 0.98；P=0.01），异质性可能较低（I2=0%）。但 TSA 结果显示，所需样本量为 6036 名参与者，Z 曲线虽穿过传统边界，但未达 TSA 和 RIS 线，提示结果可能存在假阳性，需进一步研究验证。

次要结局中，3 项研究（980 名患者）显示，自由输血策略组 TARDS 发生率显著增加（RR 1.78，95% CI 1.06 - 2.98，P=0.03），异质性可能较低（I2=1%）。3 项研究报告静脉血栓栓塞发病率，两组间无显著差异（RR：1.80；95% CI 0.70 - 4.62；P=0.22），但存在较大异质性（I2=68%）。

亚组分析按疾病严重程度分层，中重度 TBI 患者（GCS 评分 3 - 12 分）中，输血策略与长期死亡率无显著关联（RR：0.86；95% CI 0.52 - 1.42；P=0.56）；轻度 TBI 患者中，自由与限制性输血策略也无显著差异（RR：1.19；95% CI 0.62 - 2.28；P=0.60），两组亚组异质性均较低（I2=0%）。敏感性分析表明，无单个研究对整体结果产生显著影响，证实了研究结果的一致性。GRADE 确定性评估显示，不同输血策略对 TBI 患者 ICU 和长期死亡率影响的证据确定性低，自由输血策略对 GOS/GOS-E、TARDS 和静脉血栓栓塞影响的证据确定性也低。

讨论

研究结果表明，自由输血策略可能改善 TBI 患者功能结局，但存在假阳性可能，且无法降低 ICU 和长期死亡率，还会增加 TARDS 风险。亚组分析显示，无论 TBI 严重程度如何，自由输血策略均不能改善患者死亡率。

多项研究指出，TBI 患者常出现贫血，Hb<9g/dl 与不良结局相关，贫血是 TBI 患者继发性损伤的重要病因，也是重症神经患者不良结局的独立危险因素。提高 Hb 水平有助于增加组织氧输送，但对于重症患者，维持高 Hb 浓度未必有益，限制性输血策略可能加重中重度脑损伤患者病情。在 TBI 患者中，维持较高 Hb 水平可改善脑氧合，降低贫血导致的颅内压升高，保证脑灌注压，部分研究显示自由输血策略与更好的预后相关，但本研究 TSA 结果提示该结论可能存在假阳性，需进一步验证。

同时，自由输血策略存在弊端，输血相关不良事件风险随输血量增加而上升，如维持 Hb 在 10g/dL 与血栓栓塞事件发生率升高有关，输血还可能引发血液流变学改变和炎症反应。虽然以往研究表明限制性输血策略可降低静脉血栓风险，但本研究发现其在 TBI 患者中未必能减少血栓栓塞发生。

自由输血策略组 TARDS 发生率显著高于限制性输血策略组，这可能与输血相关循环超负荷（Transfusion-Associated Circulatory Overload，TACO）和输血相关急性肺损伤（Transfusion-Related Acute Lung Injury，TRALI）有关，二者发病机制尚不完全清楚，均表现为输血后 6 小时内急性呼吸窘迫和肺水肿，且难以在临床实践中区分。

为减少输血相关并发症，降低贫血导致的继发性脑损伤，基于个体生理反应确定更明确的输血阈值至关重要。脑氧合（PbtO2?）监测受到关注，正常阈值约为 23±7mmHg，多模式颅内压监测结合PbtO2?评估可有效缓解 TBI 患者脑组织缺氧。此外，脑微透析（Cerebral Microdialysis，CMD）作为一种有创监测方法，可连续监测严重 TBI 患者脑代谢，指导输血策略和个体化治疗。临床可根据 Hb 水平和多模式神经监测制定个性化输血方案，改善患者预后，减少输血相关并发症。

本研究存在一定局限性。仅纳入英文发表的研究，未检索灰色文献或联系作者获取未发表研究，无法排除发表偏倚；各研究对自由和限制性输血阈值定义不同，增加了异质性；因数据缺失，无法比较两组输血量；部分结局存在显著异质性，虽采用随机效应模型减少混杂偏倚，但可能影响结论差异的检测。不过，敏感性分析表明研究结果相对可靠。

结论

本次荟萃分析显示，自由输血策略不能降低 TBI 患者死亡率，但可能改善不良结局，同时会增加 TBI 患者 TARDS 发生率。由于样本量有限，需要更多大样本研究确定 TBI 患者合适的输血阈值。未来研究应借助不断发展的诊断工具，进一步探究不同输血策略对 TBI 患者的影响，为临床治疗提供更有力的依据。