美国一年级医学生学年内倦怠和抑郁状况：一项不容忽视的研究

本文聚焦美国一年级医学生，通过多轮问卷调查（采用哥本哈根倦怠量表（CBI）和患者健康问卷 - 9（PHQ-9）），发现学生倦怠和抑郁症状普遍，且学年内无显著变化。研究提示相关改革未达预期，对医学生心理健康研究及改善有重要意义。

　　

引言

在医学教育领域，医学生的心理健康问题一直备受关注。抑郁和倦怠在医学生群体中高发，且与诸多不良后果相关。与普通人群相比，医学生更易出现倦怠、重度抑郁障碍和广泛性焦虑障碍等心理问题。比如，女性医学生在临床前阶段受焦虑和抑郁影响的可能性更大。同时，倦怠还与医学生退学意向相关，而且医学生的抑郁、自杀意念和低个人成就感水平高于住院医师和早期职业主治医师，这表明医学院学习压力巨大。

近年来，医学教育领域发生了许多变化。2022 年，美国医学执照考试（USMLE）Step 1 从计分制改为通过 / 失败制，旨在减轻医学生压力，因为该考试对他们申请住院医师职位的竞争力影响很大。此外，COVID-19 大流行也改变了住院医师申请流程，如美国采用 “信号” 计划，国际上继续使用远程面试，这些变化在减轻医学生经济负担的同时，也有助于他们在面试中更好地展示自己。然而，这些变化对医学生心理健康的影响尚待研究。而且，当前一年级美国医学生（M1s）的心理健康状况研究较少，多数研究是在 COVID-19 大流行之前或非美国背景下进行的。本研究旨在量化一年级医学生在考试、假期等重要学术事件期间抑郁和倦怠的患病率及严重程度，为该领域研究提供参考。

方法

1. 招募与参与者：研究人员通过电子邮件联系了加利福尼亚一所医学院的 125 名 M1 学生，研究团队的 5 名医学生被排除在调查之外，以避免潜在偏差。研究采用观察性队列设计，通过机构电子邮件向参与的医学生发送 4 轮电子调查，每次调查数据收集时间最长为 7 天。调查分 4 轮进行，在 M1 学生经历寒假、期末考试、常规课程和期中考试等事件时收集倦怠 / 抑郁数据。每轮前 13 名参与者可获得价值 5 美元的亚马逊电子礼品卡作为参与奖励。
2. 测量工具：使用哥本哈根倦怠量表（CBI）和患者健康问卷 - 9（PHQ-9）进行测量。CBI 包含 19 个五点李克特量表问题，分为个人倦怠、工作相关倦怠和客户相关倦怠三个部分，用于测量就业人员的倦怠情况，已在医疗保健专业人员中得到验证。通过将回答重新缩放为 0 - 100 的指标，并计算各量表项目的平均值来确定倦怠严重程度，不同分数段代表不同程度的倦怠。PHQ-9 是一个 9 项量表，用于初级保健和非精神病学环境中的抑郁筛查。每个问题从 0 到 3 分进行评分，总分范围为 0 到 27 分，不同分数段对应不同程度的抑郁。CBI 和 PHQ-9 的问题顺序随机排列并分别发放，由于心理健康问题的污名化隐私问题，调查未包含种族、年龄等人口统计问题。
3. 统计分析：使用 IBM SPSS Statistics 28.0.1.0 进行数据分析。根据文献，确定显著倦怠或抑郁的阈值（CBI 为 50 - 100 分，PHQ-9 为 10 - 27 分）。使用 Kolmogrov-Smirnov 检验测试数据的正态性，正态分布的数据子集采用单因素方差分析（One-Way ANOVA），以 “轮次” 为因素；非正态分布的数据子集采用 Kruskal Wallis 检验（通过 K 个独立样本），以 “轮次” 为分组变量，范围定义为最小值 = 1，最大值 = 2。通过 SPSS 的双变量相关函数获得 Pearson 和 Spearman 相关性。P 值小于或等于 0.05 被认为具有统计学意义。
4. 伦理考量：加利福尼亚科学与医学大学的机构审查委员会于 2022 年 11 月 21 日批准了本研究（批准号：HS - 2022 - 35）。受访者在开始在线调查前需给予书面同意并签字。

结果

调查的 4 轮回复率分别为：第 1 轮 43.2%（N = 54），第 2 轮 28.0%（N = 35），第 3 轮 20.8%（N = 26），第 4 轮 25.6%（N = 32）。参与者中中度至重度抑郁的患病率在各轮调查中为 40.7% - 50%，中度至重度倦怠的患病率在个人倦怠方面为 68.8% - 80.8%，工作相关倦怠方面为 68.8% - 80.0%，客户相关倦怠方面为 26.9% - 44.1%。通过 Kolmogrov - Smirnov 检验发现，PHQ-9、客户相关倦怠得分和工作相关倦怠得分呈非正态分布，而个人倦怠得分呈正态分布。单因素方差分析表明各轮调查的个人倦怠得分无统计学显著差异；Kruskal - Wallis 检验发现工作相关倦怠得分、客户相关倦怠得分和 PHQ-9 得分在各轮调查间也无统计学显著差异。Spearman 相关性分析发现，客户相关倦怠与 PHQ-9 得分显著相关，工作相关倦怠也与客户相关倦怠和 PHQ-9 得分显著相关。

各轮调查的平均 PHQ-9 得分接近中度抑郁严重程度的临界值 10 分，第 1 - 3 轮在 8.76 - 9.62 分之间，第 4 轮略高，为 10.36 分。尽管各轮 PHQ-9 得分无统计学显著差异，但第 4 轮仍被标记为具有不同的抑郁严重程度。总体而言，各轮调查中每种倦怠子得分的总体倦怠严重程度保持不变，个人和工作相关倦怠总体为中度，客户相关倦怠总体为低度。

讨论

1. 高患病率及原因探讨：参与调查的医学生中，抑郁和倦怠的比例显著高于正常水平。工作相关倦怠和个人倦怠的总体患病率分别为 73.5% 和 72.1%，而客户相关倦怠的总体患病率较低，为 33.8%，这与临床前课程主要以学术为重点相符。多数参与者表现为中度倦怠，很少有严重倦怠的情况，这可能与基于问题的学习等课程改革有关，这些改革可能对医学生心理健康有积极影响，但由于研究的匿名性和相关文献有限，无法确定。
2. 与一般人群对比及启示：与美国 18 - 25 岁人群中 17.2% 的抑郁症患病率相比，本研究参与者的抑郁症患病率高达 44.2%，这进一步证明了医学院的竞争和严格程度与医学生心理疾病增加之间的关联，凸显了从医学院学习初期就提供心理健康服务的必要性。
3. 数据分布差异分析：Kolmogrov - Smirnov 检验显示，个人倦怠得分呈正态分布，而 PHQ-9、客户相关和工作相关倦怠得分呈非正态分布。这可能是由于存在预先存在的精神疾病风险因素或诊断，在医学院的压力下加剧；也可能反映了不同经历和背景的医学生对医学院的严格程度、文化和节奏的期望不同。而临床前医学生面临的相对统一的压力源，如学术表现、临床知识和课外活动参与等方面的要求，可能解释了个人倦怠得分的正态分布。
4. 调查轮次间无显著差异的原因：单因素方差分析和 Kruskal - Wallis 检验发现各轮调查间无统计学显著差异，这与文献结果相似，可能表明临床前医学生的压力源具有静态性。医学院的学术严格程度和节奏远高于普通学士或硕士学位课程，可能导致医学生感知到的压力增加和倦怠得分升高。而同一批临床前 M1 学生在不同学期可能面临相似的压力源，因此倦怠得分相近。但医学培训对心理健康的负面影响机制仍需进一步研究。
5. 抑郁与倦怠的相关性及应对措施：相关性分析表明抑郁和倦怠之间存在潜在关联，二者相互影响。医学院的高压力环境使得倦怠现象频发，进而可能引发心理健康危机。因此，医学院和相关机构需要投资于改善学生心理健康的项目，并探索改进医学教育的方法。然而，学生健康委员会在策划活动时面临挑战，如需要考虑不同群体的需求和预算限制等。
6. 未来研究方向：未来需要研究美国医学生在整个医学教育过程中的倦怠率，因为 USMLE 评分转变显著改变了美国的教育格局，而其对医学生心理健康的影响尚未完全明确。尽管本研究的倦怠患病率与 COVID-19 后一项研究中的 75.6% 相近，但由于本研究的局限性，结果不能推广到全美国。仍需进一步研究以确定 USMLE Step 1 转变为通过 / 失败制是否真正减轻了医学生的压力，还是将压力转移到了 USMLE Step 2。
7. 研究局限性：本研究存在诸多局限性。首先，回复率低、样本量小，且无法跟踪受访者随时间的变化。学生邮箱邮件过多导致邮件疲劳，有限的资金无法提供更多激励措施，且研究人员担心跟踪受访者信息可能导致报复，因此无法跟踪。其次，调查轮次的时间跨度窄，其他研究通常进行年度调查，而本研究在两个月内进行，可能未检测到潜在的倦怠效应，快速的调查管理也可能导致调查疲劳，影响回复率。此外，由于心理健康信息的敏感性和污名化，未记录参与者的人口统计信息，限制了数据的普遍性和可进行的统计测试数量。最后，本研究使用的 CBI 最初并非为医学生设计，尽管它与 Maslach 倦怠量表相关性良好，但仍难以将研究结果推广到其他文献中。

结论

由于数据匿名化的要求，难以确定医学生抑郁和倦怠的风险或因果因素。但 M1 学生中抑郁和倦怠症状的高患病率表明，医学院从一开始就是一个高度严格和压力巨大的环境。尽管采取了一些措施，如 USMLE Step 1 改为通过 / 失败制，但医学院的压力依然很大。例如，原本认为寒假后第 2 轮调查的抑郁和倦怠率会低于第 1 轮，但实际情况相反，这可能是因为寒假后紧接着考试周，影响了学生的休息和放松。这凸显了各机构制定学生健康政策的必要性，这些政策应旨在消除心理健康问题的污名化，帮助医学生保持良好的工作生活平衡。医学教育体系复杂且变化迅速，医学生在适应过程中面临着很高的倦怠、焦虑和抑郁风险。未来应进一步研究当前学生健康政策的有效性，特别是探索消除医学生心理健康问题污名化的方法，以提高现有服务和项目的利用率。