综述：康复在癌症和姑息治疗患者中的重要性

《Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports》：The Importance of Rehab in Treating Cancer and Palliative Care Patients

这篇综述聚焦癌症和姑息治疗患者的康复问题。阐述康复在功能（如改善日常活动能力）、疼痛管理、缓解焦虑抑郁、支持护理人员等方面的关键作用，强调多学科协作，早期介入康复与姑息治疗，可提升患者生活质量、减轻护理负担，值得关注。

　　

引言

姑息治疗是一个迅速发展的临床领域。世界卫生组织（WHO）将其定义为一种专门的医疗护理形式，旨在优化患者的生活质量并减轻痛苦。通过跨专业团队协作，早期识别和处理重症患者的身体、心理社会和精神需求来实现这一目标。

在重症患者中，功能状态下降是一个常见问题，这通常表现为日常生活活动（ADL）和工具性日常生活活动（IADL）的独立性逐渐降低，进而导致患者整体生活质量下降，同时增加了护理人员的负担。此外，患者还需要应对原发性疾病和相关并发症带来的疼痛及其他症状，这也使得临终临床护理成本增加。

数据表明，早期引入姑息治疗和康复服务，通过优化疼痛、症状管理以及维持患者的功能状态，能够预防功能下降，改善患者的整体生活质量，减轻护理人员负担和降低临床护理总成本。康复治疗可以在多种环境中进行，包括急性医院、亚急性康复机构和熟练护理机构等。对于癌症和重症患者，家庭环境中的康复服务同样有效，并且能根据患者的生活环境进行个性化干预，还能为护理人员提供培训。近年来，远程医疗的发展使得姑息治疗和物理医学康复能够更密切地跟踪患者的情况，即使患者在疾病晚期因功能状态不佳无法前往诊所。

改善身体功能状态不仅可以预防患者在家中跌倒，减少发病率和死亡率，还能预防褥疮、减少肌肉萎缩，缓解肌筋膜和关节疼痛，降低对阿片类止痛药的需求，进而减轻药物带来的镇静、便秘和意识混乱等副作用。同时，良好的功能状态和身体独立性有助于减轻疲劳、焦虑和抑郁等症状，各种综合功能治疗和运动方式，如按摩、太极、气功等，对改善身体功能、减轻疲劳和调节情绪都有一定益处。

康复在功能方面的作用

晚期癌症患者常常面临严重的功能障碍，疲劳、肌肉萎缩和身体虚弱等症状阻碍了他们进行日常活动，增加了对护理人员的依赖。这些功能障碍不仅影响身体功能，还会降低健康相关生活质量（HRQOL），许多癌症幸存者在身体、心理健康和社会参与方面存在未满足的需求。

癌症患者中，疼痛、呼吸困难和疲劳等身体症状较为常见，而抑郁和焦虑等心理症状往往比非癌症患者更为严重。不同类型的晚期癌症、治疗方式和年龄组，症状的类型和严重程度有所差异。例如，头颈部癌症患者常出现进食、呼吸和言语方面的问题；胃肠道癌症患者胃肠道症状较为严重；乳腺癌患者可能会经历上肢活动范围减小、淋巴水肿、乳房手术后疼痛综合征和感觉障碍等。接受化疗的患者通常会报告疲劳、恶心、呕吐、疼痛、脱发和食欲不振等副作用，放疗也可能导致口咽粘膜炎、口干和放射性纤维化综合征等。儿童癌症患者，尤其是 8 岁以下的儿童，由于早期接受颅脊柱照射和化疗，常表现出智力、记忆、执行功能和视觉空间功能方面的缺陷。成年癌症患者则常常面临与神经功能缺陷相关的功能障碍，影响认知、颅神经、反射和协调能力。

尽管面临诸多挑战，但晚期癌症患者愿意参与体育活动干预，且这些干预已被证明对身体机能有益。参与癌症康复，特别是物理治疗和职业治疗，在统计学和临床上都能改善 HRQOL 的多个领域，包括身体和心理健康、身体功能以及社会参与，甚至可以使癌症幸存者的 HRQOL 评分达到或超过一般人群的标准。姑息治疗在改善症状和生活质量方面也被证明是有效的，尤其是在疼痛、睡眠障碍和心理症状的管理上。

迪茨癌症康复分类（Dietz Classification of Cancer Rehabilitation）是一种常用的根据患者癌症阶段和病程对康复阶段进行分类的系统，包括预防、恢复、支持和姑息康复四个阶段。预防性康复，也称为预康复，旨在早期干预和锻炼，识别潜在的功能障碍，预防或延迟与癌症或其治疗相关的并发症。恢复性康复针对有可能完全恢复功能的癌症患者，提供全面的治疗以恢复功能并重返工作或学校。支持性康复帮助那些因癌症和（或）治疗而出现暂时或永久性功能缺陷，以及患有缓慢进展性或慢性癌症的患者，重新建立和维持功能独立性。姑息性康复则服务于治疗难治性癌症或晚期疾病患者，侧重于强度较低的康复，以最大程度地提高患者的舒适度并减轻护理人员的负担。

康复在姑息治疗中对于管理症状和增强身体功能至关重要，它可以解决疲劳、疼痛、呼吸困难、平衡、活动能力和日常生活活动等关键问题。研究表明，运动计划和康复干预可以显著减轻晚期癌症患者的疲劳感，提高整体生活质量。物理治疗和肺康复甚至在疾病晚期也能改善疼痛和呼吸困难症状。早期将姑息康复纳入标准肿瘤护理，在 12 周内可带来更好的生活质量（QOL）结果。康复计划对平衡、活动能力和日常生活活动有显著的积极影响，有助于患者保持独立性，减轻依赖带来的心理负担，还能改善活动能力、减轻疲劳并增强情绪健康。康复还支持患者的自主性、自我价值感和社会参与，这些对于维持独立性至关重要。量身定制的物理治疗和运动计划等干预措施已被证明能有效改善平衡、活动能力和日常生活活动，减轻依赖带来的心理负担。

康复在疼痛管理中的作用

疼痛是癌症患者致残的常见原因之一。2022 年的一项系统文献综述和荟萃分析发现，癌症患者疼痛的总体患病率为 44.5%。癌症患者的疼痛来源包括恶性和非恶性因素，可能由直接肿瘤侵犯、诊断或治疗程序、癌症治疗的副作用或毒性引起，其病因包括伤害感受性疼痛（源于骨骼、软组织或内脏结构中的伤害感受器）、神经性疼痛或幻肢痛。

欧洲癌症疼痛特别工作组强烈推荐（1A 级）将康复纳入个性化的多模式治疗计划，以解决疼痛及其功能后果。然而，康复在治疗癌症患者疼痛、减轻痛苦和为患者及护理人员提供支持方面，仍然未得到充分利用。物理医学与康复医生（physiatrists）专门从事与大脑、脊髓、周围神经、骨骼、肌肉和肌腱相关疼痛的预防、诊断和治疗。由于癌症患者可能存在与癌症无关的肌肉骨骼疾病，关注和治疗这些非肿瘤性疾病对于患者的满意度和治疗结果至关重要。physiatrists 是肌肉骨骼和神经系统疾病的专家，能够有效解决疼痛、活动障碍问题，最大化患者的生活质量。例如，Ruppert 等人发现，在接受医学肿瘤学和物理医学评估的前列腺癌患者中，62% 的患者在转移部位的背痛由非恶性病因引起。在患者的全面身体检查中，physiatrists 可以找出颈部、背部、肩部、肘部、手腕、手部、膝盖、臀部、足部和脚踝疼痛的病因。根据临床诊断，physiatrists 可以提供活动调整的建议、安排适当的诊断检查、开具非药物或药物治疗方案，或者转诊进行物理治疗或职业治疗。

越来越多的证据支持治疗性运动和康复可以减轻晚期癌症患者或临终关怀患者的疼痛。对于接受家庭临终关怀的患者（其中 60% 患有癌症），一项为期六周、每两周一次的个性化物理治疗计划（包括力量、转移、步态、平衡、功能和呼吸练习），通过视觉模拟量表测量，显著减轻了疼痛。一项由物理治疗师和医生团队指导的远程康复随机对照试验，包括步行和抗阻训练，适度改善了晚期癌症患者的疼痛。在一项针对晚期癌症姑息治疗患者的随机对照试验中，患者接受了六次物理治疗，包括主动运动、肌筋膜放松和本体感觉神经肌肉促进（PNF）技术，结果疼痛得到了显著缓解。康复服务可以用于急性后期护理的各个阶段，解决与治疗相关或特定诊断导致的疼痛相关功能障碍。

作为癌症患者最佳治疗计划的一部分，physiatrists 可以为患者开具辅助移动设备的处方，以减轻疼痛关节的负担，同时增强自主性和安全性。康复医生还可以开具旨在维持日常生活活动的辅助设备，保护疼痛部位免受过度弯曲、扭转或伸展。矫形器和支具也可以用于保护、减轻和稳定脆弱的肌肉骨骼结构。多学科康复团队可以确保患者和护理人员接受这些设备使用的充分培训，并建议对家庭环境进行调整，以实现最佳的患者舒适度。physiatrists 还可以进行超声引导或透视引导下的局部疼痛发生器注射来管理疼痛。康复临床医生可以将患者转诊给多学科肿瘤团队的同事，以获得他们可能未接受过培训提供的疼痛辅助治疗。总体而言，专业 physiatrists 的建议，通过识别疼痛的非恶性病因并量身定制治疗建议，能够显著改善患者的管理。

康复在焦虑和抑郁方面的作用

在癌症和姑息治疗的背景下，情绪症状，包括抑郁、焦虑和绝望感较为常见，其严重程度从非病理性的悲伤到可能导致残疾的严重痛苦不等。一项对 24 项研究的荟萃分析，涉及来自七个国家姑息治疗环境中的 4000 多人，报告了这一人群中情绪障碍的患病率：25% 患有重度和轻度抑郁症，15.4% 患有适应障碍，29% 患有任何类型的情绪障碍。对全球 70 项研究（涉及 10000 多人）在肿瘤学或血液学环境中的进一步分析指出，38.2% 的人患有任何类型的情绪障碍。另一项评估接受癌症姑息治疗患者抑郁和焦虑障碍的研究发现，24% 的患者符合焦虑或抑郁障碍的诊断标准，并且患者功能状态较差、社会支持较少、年龄较小或较少参加有组织的宗教服务时，患情绪障碍的可能性更高。

这些研究表明，癌症和姑息治疗环境并不一定会导致情绪障碍，但情绪障碍的发生率足以让照顾这些患者的医疗人员保持警惕。众多研究表明，抑郁可能与多种癌症的进展和生存相关，虽然目前尚不清楚在癌症背景下治疗抑郁和情绪障碍是否能提高生存率，但这对于优化患者的生活质量仍然非常重要。虽然这些问题的管理通常由精神科医生和治疗师负责，但康复专业人员可以在患者生命的脆弱时期，提供有意义且有效的干预指导。

情绪和功能状态是相互关联的。康复临床医生擅长识别和治疗身体、功能和认知方面的障碍。有证据支持实施姑息康复技能可以改善晚期癌症患者的生活质量和功能。癌症相关疲劳是晚期癌症中一种可能极具破坏性的症状，它显著降低生活质量，并且可能与抑郁和焦虑症状重叠。接受姑息治疗的晚期癌症患者的随机临床试验表明，由肌筋膜放松和本体感觉神经肌肉促进技术组成的物理治疗计划，可以显著减轻疲劳并改善日常功能。接受过癌症病程与循证康复干预交叉领域培训的癌症康复医生，在为合适的患者在合适的时间整合循证康复干预方面发挥着重要作用。

在一般成年人群中，大型系统综述和随机临床试验的荟萃分析表明，运动是治疗抑郁的有效方法，有充分证据支持的运动包括步行、慢跑、瑜伽和力量训练。越来越多的试验也表明，运动干预可以改善接受积极癌症治疗和姑息治疗患者的疲劳、情绪和焦虑症状。康复医生在开具治疗性运动处方时，包括提供运动类型、强度、持续时间和频率等方面的指导。这是运动肿瘤学中一个快速发展的领域，旨在根据患者的需求定制运动处方。例如，康复专业人员可以关注癌症状态中需要预防的方面，如血小板减少、骨转移、淋巴水肿、化疗引起的周围神经病变导致的平衡障碍以及治疗引起的肌肉骨骼损伤（如与乳房切除术相关的肩袖肌腱炎）。识别并优化这些障碍可以改善功能状态，增加患者参与治疗性运动干预的机会。

康复在护理人员支持方面的作用

护理人员负担是为重症患者，尤其是临终患者提供护理的人员中日益受到关注的问题。护理工作通常可能成为一份全职工作（常常是在已有工作的基础上），每周需要花费数十小时，在患者生命的最后一年需求更是增加。护理人员需要提供多种形式的支持，包括交通、日常生活活动和工具性日常生活活动的身体协助、提供医疗护理以及与医疗服务提供者和保险公司沟通。由于承担如此多的义务，护理人员面临焦虑、抑郁、经济压力和整体生活质量下降的风险也就不足为奇了。此外，当护理人员自身的需求未得到满足时，他们不太可能为患者提供高质量的护理。

虽然完全解决护理人员负担问题可能仍然难以实现，但康复服务可以在减轻一些压力方面发挥作用。首先，康复的作用是识别患者的功能障碍并优化其身体功能状态。帮助患者提高功能独立性，可以减轻护理人员在协助患者进行转移、洗澡、穿衣和准备饭菜等任务时的身体负担。虽然不能期望患者在某些任务上完全独立，但从需要最大程度协助才能完成坐立转移，进步到只需适度协助，就能带来显著的好处，还可能避免护理人员受伤。多项研究表明，临终患者能够参与治疗性运动，对于难以离家的患者，可以通过家庭健康服务提供物理和职业治疗。功能状态较好且不住在家中的患者，可以在门诊接受专业治疗服务。此外，患有晚期疾病和功能缺陷的患者，可以从亚急性康复机构或急性住院康复机构的结构化康复计划中受益。虽然患者通常在住院后直接进入这些机构，但在某些情况下，也可以从家庭环境入院。

除了优化患者的功能独立性，护理人员也可以从培训中受益，从而更有效地提供护理。一份病例报告显示，在接受物理治疗师的培训后，护理人员在协助患者转移方面更有信心。另一项研究探索了在住院康复环境中进行更强化护理人员培训的可能性。30 名患有生命有限疾病的患者入住住院康复机构，参加短期家庭培训计划，护理人员在该计划中获得了独立提供护理的工具。参与该计划的患者出院回家的比例更高，并且在护理中更多地涉及姑息治疗。虽然这类计划在住院康复机构 / 医院中并不常见，但对于合适的病例，可以考虑与入院团队进行讨论。

总结 / 结论

接受姑息治疗的重症患者通常症状负担较重，包括疼痛、焦虑、抑郁、疲劳等。功能状态下降、焦虑和抑郁等情绪障碍以及疼痛是突出问题，这些问题可能单独存在，也可能相互交织。通过专业的康复和姑息治疗服务进行专家级医疗管理，对改善患者及其护理人员的生活质量具有综合效果。这种护理不仅支持患者和家庭，还可以改善患者的治疗结果和满意度，降低医疗系统的成本。正如上文所讨论的，干预措施可以根据各种临床 / 医疗情况、家庭环境和功能状态进行调整。与 physiatrists、治疗师和护士组成的团队合作，从运动疗法到气功，再到药物管理等干预措施，可以减轻患者的症状，减少痛苦。