房颤相关性缺血性卒中后启动直接口服抗凝药的最佳时机探寻：早期干预优势几何？

《JAMA Neurology》：Optimal Delay Time to Initiate Anticoagulation After Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation: A Pragmatic, Response-Adaptive Randomized Clinical Trial

临床实践指南建议房颤相关性卒中后 2 周内启动抗凝治疗，但 14 天内最佳起始日未知。来自德克萨斯州的研究人员开展了一项 2 期实用、适应性随机临床试验，结果未确定最佳启动日，但提示卒中后 2 周内尽早使用直接口服抗凝药（DOAC）更优。

　　临床实践指南建议在房颤（atrial fibrillation）相关性卒中后 2 周内启动抗凝治疗，但在这 14 天内，是否存在一个最佳起始日，能够平衡复发性栓塞事件和严重出血事件的风险，目前尚不清楚。本研究旨在确定房颤相关性卒中后，启动直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant，DOAC）治疗的最佳延迟时间，以最小化缺血性或出血性事件的复合结局风险。该 2 期实用、适应性随机临床试验于 2017 年 6 月至 2023 年 6 月在德克萨斯州的急性护理医院进行，纳入了患有轻度至中度缺血性卒中（最小病变直径 1.5 cm）且伴有房颤的患者，这些患者在卒中发作后 2 周内被开具了 DOAC。在房颤相关性缺血性卒中发生后的 3 至 4 天内，患者被随机分配到不同的治疗起始日期组（组 1：卒中发作后第 3 或 4 天；组 2：第 6 天；组 3：第 10 天；组 4：第 14 天），使用 DOAC 进行卒中二级预防。主要复合结局是在索引卒中发作后的 30 天内观察到的缺血性（卒中或全身性栓塞）或出血性（症状性颅内出血或严重全身性出血）事件。通过计算后验概率来估计哪个时间组最适合开始治疗，并在预定义的时间间隔重新计算。随机分配方案会根据概率调整，更倾向于概率较高的组。该试验共招募并随机分配了 200 名患者（50% 为女性；中位年龄 75 岁 [四分位间距（IQR），65 - 81 岁]；17.5% 为亚裔、黑人或多种族；16.5% 为西班牙裔；美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale）中位评分为 6.5 [IQR，4 - 14]；中位病变直径 3.1 cm [IQR，2.0 - 4.4 cm]）。组 1 未观察到缺血事件，组 2 观察到 3 例，组 3 观察到 2 例，组 4 观察到 2 例。组 1 发生 1 例出血事件，组 2 发生 1 例，组 3 发生 1 例，组 4 未发生。组 1 作为最佳治疗起始日的后验概率为 0.41，组 2 为 0.26，组 3 为 0.17，组 4 为 0.15。适应性随机化方法可行，且更倾向于较早启动 DOAC 的组。虽然未确定房颤患者卒中二级预防中启动 DOAC 的明显最佳日期，但证据表明，在卒中发作后的前 2 周内，尽早使用 DOAC 比晚用更好。