美国城乡成年人心血管健康差异：社会因素或是关键 “幕后推手”

这篇研究分析了 2022 年美国国家健康访谈调查数据，对比城乡成年人心脏代谢危险因素（如高血压、高血脂、肥胖、糖尿病）和心血管疾病（冠心病、中风）患病情况。发现农村居民相关疾病负担更重，城乡差异在年轻人中最明显，且主要由社会风险因素（如贫困、教育程度等）导致。

　　### 研究背景
心血管疾病是全球范围内的主要健康问题，而在美国，农村地区居民的心血管疾病死亡率明显高于城市居民。改善农村地区的心血管健康已成为美国的国家重点，但目前对农村心血管健康状况及城乡差异的潜在驱动因素了解有限。此前有研究试图探究相关因素，涉及医疗保健获取、健康行为和社会风险因素等方面，但缺乏全面评估。本研究旨在通过分析全国代表性健康监测调查数据，深入了解美国城乡成年人心脏代谢危险因素和心血管疾病的差异，以及医疗保健获取、生活方式因素和社会风险因素对这些差异的影响程度。

研究方法

1. 数据来源：数据来自 2022 年美国国家健康访谈调查（NHIS），该调查由美国疾病控制与预防中心（CDC）下属的国家卫生统计中心（NCHS）每年开展，通过复杂的多阶段概率设计选取参与者，涵盖非机构化平民人口，样本条件响应率为 88%，最终响应率为 48%。此外，还使用 2022 年行为风险因素监测系统（BRFSS）数据进行二次分析，该调查是州卫生部门与 CDC 合作开展的全国代表性电话调查。
2. 研究对象及协变量：纳入 20 岁及以上成年人，根据 NCHS 城乡分类方案分为农村（人口 < 50,000）、中小都市（人口 50,000 - 999,999）和大城市（人口≥100 万，简称城市）居民。收集年龄、性别、种族、民族等信息，同时评估医疗保健获取（保险覆盖、常规医疗来源、上次就医时间）、生活方式因素（吸烟、身体活动）和社会风险因素（家庭收入、教育水平、食物不安全、住房拥有情况）。
3. 研究结局：评估高血压、高血脂、肥胖、糖尿病这 4 种心脏代谢危险因素，以及冠心病和中风这 2 种心血管疾病。肥胖定义为体重指数（BMI，体重（kg）除以身高（m）的平方）≥30。同时评估高血压、高血脂和糖尿病的治疗率。
4. 统计分析：使用 Rao - Scott χ²检验比较不同地区参与者的基线特征。采用直接法根据 2020 年美国人口普查数据进行年龄标准化，通过拟合稳健泊松回归模型比较不同地区心脏代谢危险因素和心血管疾病的患病率。依次添加变量进行调整分析，并进行留一法敏感性分析。所有分析均应用调查权重以生成全国代表性估计值，双侧检验，P < 0.05 为有统计学意义，研究遵循流行病学观察性研究报告强化（STROBE）指南。

研究结果

1. 研究对象基本特征：加权研究人群包括 246,428,264 名成年人（未加权 n = 27,172），其中农村地区占 14.0%（4256 人），中小都市占 54.8%（14,741 人），城市地区占 31.2%（8175 人）。参与者平均年龄 49.1（17.8）岁，女性占 50.8%。农村成年人比城市成年人更可能年龄较大、为白人、吸烟、身体活动不足、收入和教育水平较低、存在食物不安全情况，但在医疗保健获取方面，农村成年人的保险覆盖率和常规医疗来源情况与城市成年人相似或更好。
2. 心血管健康状况
   • 总体差异：农村地区心脏代谢危险因素（高血压、高血脂、肥胖、糖尿病）和冠心病的年龄标准化患病率显著高于城市地区，如高血压患病率为 37.1% vs 30.9%（率比（RR） = 1.20，95% 置信区间（CI）：1.13 - 1.27）；但农村和城市地区的中风患病率无显著差异（3.4% vs 2.8%，RR = 1.23，95% CI：0.96 - 1.58）。在治疗率方面，农村和城市地区高血压（79.2% vs 78.6%，RR = 1.01，95% CI：0.97 - 1.05）和糖尿病（83.5% vs 79.8%，RR = 1.05，95% CI：0.99 - 1.11）的治疗率相当，农村地区高血脂的治疗率更高（70.0% vs 62.3%，RR = 1.12，95% CI：1.06 - 1.19）。
   • 年龄差异：城乡心血管健康差异在年轻人（20 - 39 岁）中最为明显，如高血压 RR = 1.44（95% CI：1.12 - 1.86）、肥胖 RR = 1.54（95% CI：1.34 - 1.77）、糖尿病 RR = 2.59（95% CI：1.54 - 4.38），且这些差异显著大于 65 岁及以上成年人。而高血脂和冠心病的城乡差异仅在中年和老年人中观察到。
   • 地区差异：高血压、高血脂和糖尿病的城乡差异仅在南部地区显著；冠心病在中西部和南部农村地区负担更高；肥胖在所有地区农村均较高，东北地区差异最大（RR = 1.58，95% CI：1.29 - 1.94）。
   
   
3. 影响因素分析：调整医疗保健获取和生活方式因素后，城乡心血管健康差异未得到明显改善；但调整社会风险因素（贫困、教育水平、食物不安全、住房拥有情况）后，高血压、糖尿病和冠心病的城乡差异几乎完全消除，肥胖差异部分减弱（调整后 RR = 1.29，95% CI：1.20 - 1.39）。二次分析使用 BRFSS 数据得到类似结果，社会风险因素可解释除肥胖外的所有心血管健康差异。

讨论

1. 社会风险因素的关键作用：本研究表明，美国农村成年人的心脏代谢危险因素和心血管疾病负担显著高于城市成年人，且城乡差异主要由社会风险因素导致。社会风险因素如贫困、教育水平等通过多种机制影响心血管健康，如住房不稳定、环境暴露、压力相关神经生物学途径等。改善农村地区的社会经济状况，如实施社会福利政策、经济发展计划和教育公平项目，对缩小城乡心血管健康差距至关重要。
2. 肥胖问题的特殊性：肥胖在农村地区的高患病率在调整多种因素后仍部分存在，可能与农村地区饮食质量差、致肥胖环境以及缺乏专业肥胖治疗手段有关。由于肥胖是其他心脏代谢危险因素和疾病的重要决定因素，持续的城乡肥胖差异可能阻碍农村心血管健康的改善。
3. 医疗保健获取和生活方式因素的影响：医疗保健获取指标（保险覆盖、常规医疗来源、近期医疗利用）对城乡心血管健康差异影响不明显，可能是本研究未涵盖医疗保健的重要方面，也可能是近年来美国农村地区在医疗保健政策（如医疗补助扩大、远程医疗普及）方面取得成效。生活方式因素（吸烟和身体活动）对城乡差异贡献不大，但其他未纳入的生活方式因素（如睡眠健康、饮食质量、饮酒）可能与社会风险因素相关，仍需进一步研究。
4. 与疫情前研究的对比及意义：与新冠疫情前的研究相比，本研究发现心脏代谢危险因素和心血管疾病总体患病率更高，城乡差异更大。这为了解美国心血管健康状况提供了最新信息，有助于解释城乡心血管疾病死亡率差距扩大的现象，为制定针对性的公共卫生和政策措施提供依据。

研究局限性

1. 数据准确性问题：研究中心脏代谢危险因素和心血管疾病的存在基于自我报告的临床诊断，可能存在回忆偏倚和社会期望偏倚，但两项不同调查方式的全国性调查结果一致，且其他研究也证实了类似调查间的一致性。
2. 社会风险因素评估不全面：许多重要的社会风险因素未在本研究中评估，未来研究应探索其对城乡心血管健康差异的贡献。
3. 城乡分类局限性：仅使用 NCHS 城乡分类方案确定城乡，使用其他分类系统可能得到不同结果。
4. 因果关系难以确定：本研究为横断面研究，无法确定社会风险因素在城乡心血管健康差异中的因果作用。

综上所述，本研究揭示了美国城乡成年人心血管健康的显著差异，强调社会风险因素在其中的关键作用。改善农村地区的社会经济条件对缩小城乡心血管健康差距意义重大，同时也为进一步研究和制定相关政策提供了方向。