尿液样本实时 PCR 检测人乳头瘤病毒（HPV）的准确性：系统评价与荟萃分析 —— 开启宫颈癌筛查新篇

《Journal of Clinical Microbiology》：Accuracy of real-time PCR assays for human papillomavirus using urine samples: a systematic review and meta-analysis

本文通过系统回顾和荟萃分析，评估了尿液样本实时 PCR 检测人乳头瘤病毒（HPV）的诊断准确性。研究发现，该检测方法具有较高的敏感性（0.82）和特异性（0.91），有望成为宫颈拭子检测的可行替代方案，为宫颈癌筛查提供新思路。

　　

研究背景

人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素，约 70% 的宫颈癌由 HPV 16 和 18 型引起。宫颈癌若能在癌前病变阶段早期发现，可有效治疗，因此定期筛查至关重要。然而，全球宫颈癌筛查参与率存在显著差异，发达国家较高，发展中国家较低，主要原因包括医疗资源匮乏、医疗人员短缺等，即便在发达国家也有部分女性未参与筛查。

同时，提高 HPV 疫苗接种覆盖率对降低宫颈癌发病率意义重大，但在许多低收入和中等收入国家，因医疗可及性和费用问题，疫苗接种率较低。将 HPV 疫苗接种与宫颈癌筛查相结合，有助于增强预防效果，减轻全球宫颈癌负担。

传统的 HPV 检测多采用宫颈拭子样本，但近年来，尿液样本检测因具有无创、采样方便等优势受到关注。实时聚合酶链反应（PCR）检测具有自动化批量检测、结果定量输出、便于客观解读和标准化监测等优点。本研究旨在通过系统评价和荟萃分析，评估尿液样本实时 PCR 检测 HPV 的诊断准确性。

材料和方法

1. 文献检索与筛选标准：全面检索 PubMed、Embase 和 Springer 数据库 2014 - 2024 年的文献，使用 “HPV”“human papillomavirus”“cervical cancer screening”“real - time PCR”“urine” 等关键词。排除重复、无关或数据不足的文章，以及采用非实时 PCR 方法（如转录介导扩增 TMA - based assays）的研究。以宫颈样本为参考标准，尿液样本为指标检测，构建 2×2 列联表进行数据分析，纳入的 15 项研究均使用相同的实时 PCR 检测方法分析宫颈和尿液样本。
2. 质量评估：由两名独立评审员（B.M. 和 S.H.）使用诊断准确性研究质量评估工具（QUADAS - 2）对研究质量进行评估。该工具涵盖患者选择、指标检测、参考标准、流程和时间四个关键领域，评估每个领域的偏倚风险和适用性问题。15 项研究均进行了质量评估，虽部分研究存在报告不清晰的问题，但整体荟萃分析结果的可靠性得到了较高的合并敏感性和特异性支持。
3. 统计分析：主要目的是总结总体诊断性能，评估指标包括敏感性、特异性、诊断比值比（DOR）、阳性似然比（LR+）、阴性似然比（LR?）、一致性百分比和 Cohen's kappa，结果均呈现 95% 置信区间（CIs）。采用双变量随机效应模型和汇总受试者工作特征（SROC）曲线进行分析，将同一研究中不同 HPV 检测结果视为独立研究，使用森林图展示结果。通过 Higgins’不一致性指数（I²）评估研究间的异质性，基于 HPV 检测类型和尿液体积进行亚组分析，并使用 Deeks’漏斗图评估发表偏倚。统计分析使用 Stata 12.0 和 R 4.1.1 软件，以 P < 0.05 为具有统计学意义。

研究结果

1. 研究选择和特征：最初共检索到 804 篇文章，其中 786 篇来自主要数据库，18 篇来自其他来源。经筛选，最终纳入 15 项研究进行定性合成和荟萃分析。这些研究在患者选择、指标检测、参考标准、流程和时间等方面存在偏倚风险，部分研究患者选择报告不完整，可能影响研究结果的适用性。
2. 诊断性能和一致性：尿液样本 HPV 实时 PCR 检测的合并敏感性为 0.82（95% CI：0.78 - 0.86），特异性为 0.91（95% CI：0.87 - 0.94），LR + 为 9.5（95% CI：6.3 - 14.3），LR?为 0.19（95% CI：0.16 - 0.24），DOR 为 49（95% CI：32 - 75），SROC 曲线下面积（AUC）为 0.92（95% CI：0.90 - 0.94），合并 kappa 值为 0.68（95% CI：0.62 - 0.73），一致性百分比为 0.87（95% CI：0.84 - 0.90），表明尿液和宫颈样本在 HPV 检测上有较高的一致性，但仍存在潜在差异需进一步研究。
3. 异质性、元回归和发表偏倚：I²指数显示，敏感性、特异性、kappa 值和一致性百分比的异质性较高（I²>50%）。亚组分析表明，不同 HPV 检测类型对敏感性、特异性、kappa 值和一致性百分比的影响无统计学差异，但 Cobas 4800 检测在数值上诊断价值较高。尿液体积亚组分析发现，尿液体积≤20 mL 的样本敏感性显著高于 > 20 mL 的样本。Deeks’漏斗图显示，本荟萃分析发表偏倚的可能性较低（P = 0.62）。

讨论

1. 研究局限性：尿液样本检测 HPV 虽有优势，但存在局限性。首先，尿液样本可能受外阴污染，影响检测准确性，且目前研究对尿液 HPV 检测与宫颈感染的关系尚未完全明确。其次，本研究中部分研究样本制备方法多样，有离心浓缩尿液分析沉淀的，也有使用未处理样本的，且均未独立检测上清液，这可能影响检测敏感性。研究还存在样本患病率差异大、未分层分析接种疫苗和筛查史等问题，导致异质性较高。此外，研究未对假阳性结果进行详细分析，且纳入研究未区分筛查初检和复检人群、接种和未接种疫苗个体，影响了诊断准确性的评估。
2. 检测指标分析：本研究中尿液样本 HPV 检测的合并特异性为 0.91，存在潜在假阳性情况，未来研究应采用重复检测、纵向随访和与巴氏涂片联合检测等方法进一步明确。在评估检测一致性时，虽 kappa 值受数据分布影响，但本研究中一致性百分比相对更适合衡量，因其受患病率相关偏倚影响较小。
3. 尿液体积影响：研究发现尿液体积≤20 mL 时检测敏感性更高，提示大体积尿液可能存在稀释效应降低检测敏感性，但目前关于尿液稀释和浓缩方法对诊断影响的研究较少，需进一步探索。
4. 临床应用前景：尽管尿液样本 HPV 检测的敏感性低于宫颈采样方法，但结合其高特异性和提高筛查可及性的潜力，仍具有重要意义。尿液检测作为一种无创替代方法，能消除侵入性操作带来的不适和耻辱感，尤其适用于医疗资源有限的地区，有望提高全球宫颈癌筛查参与率，促进早期诊断。未来研究应注重标准化尿液采集方法、提高检测特异性，并开展大规模前瞻性研究验证其诊断性能。

结论

尿液样本实时 PCR 检测 HPV 虽可能不如宫颈采样，但具有较高的敏感性、特异性，与宫颈样本检测结果有较强的一致性。这表明尿液检测可作为一种可行的无创替代方案，有助于扩大宫颈癌筛查的可及性，特别是在医疗资源有限的地区，对改善公共卫生具有重要意义。