吸入式异氟醚与丙泊酚用于 ICU 呼吸衰竭镇静：改写重症监护格局的关键研究

《Trials》：Inhaled sedation versus propofol in respiratory failure in the ICU (INSPiRE-ICU2): study protocol for a multicenter randomized controlled trial

在 ICU 中，机械通气患者的常用镇静药物存在局限。研究人员开展 “INSPiRE-ICU2” 多中心随机对照试验，对比吸入式异氟醚（经 Sedaconda ACD-S 输送）与静脉注射丙泊酚的镇静效果。目前尚未得出结果，若成功，将为 ICU 镇静提供新选择。

　　在重症监护病房（ICU）里，机械通气是挽救许多危重患者生命的重要手段。然而，伴随而来的是患者对这种侵入性操作的不耐受，因此，镇静成为了机械通气过程中不可或缺的环节。当前，美国约 20 - 40% 的 ICU 患者接受有创机械通气，且大多需要镇静。但常用的静脉镇静药物，如丙泊酚、右美托咪定和咪达唑仑等，虽有一定疗效，却存在诸多弊端。丙泊酚虽能使患者较快苏醒，却易引发低血压，严重时还可能导致丙泊酚输注综合征（PRIS），危及生命；右美托咪定在深度镇静方面效果有限，还会引起心动过缓和低血压；苯二氮?类药物则可能增加患者谵妄风险，延长苏醒时间。此外，近期镇静药物短缺问题也进一步凸显了寻找替代镇静方案的紧迫性。

为了解决这些问题，来自多个机构的研究人员开展了一项名为 “INSPiRE-ICU2（Inhaled Sedation versus Propofol in Respiratory Failure in the ICU）” 的研究。该研究由 Sedana Medical AB 资助，多个美国学术机构以及瑞典的研究人员参与其中。研究成果发表在《Trials》杂志上。

研究人员采用了多种关键技术方法开展此项研究。首先，进行多中心随机对照试验，从 16 家美国医院招募 235 名符合条件的成年 ICU 机械通气患者，按 1.5:1 的比例随机分为吸入异氟醚组和静脉注射丙泊酚组。其次，运用专门的药物输送系统，即麻醉保存装置（ACD，Sedana Medical, Daneryd, Sweden）来输送异氟醚，确保药物能准确有效地作用于患者。同时，采用盲法评估，由经过培训且不知晓治疗分组的评估人员对镇静深度（使用 Richmond 躁动镇静量表，RASS）、疼痛（使用重症监护疼痛观察工具，CPOT）和认知恢复（使用 CAM - ICU - 7 量表）等关键指标进行评估，以减少评估偏倚。

研究结果

1. 主要结局：主要结局指标为在治疗期间，无需抢救镇静的情况下，镇静深度维持在目标范围（RASS - 1 至 - 4）的时间百分比。研究通过对这一指标的精确计算，对比异氟醚和丙泊酚在维持目标镇静深度方面的效果。计算过程中，充分考虑了各种可能影响结果的并发事件，如抢救药物的使用、为临床目的进行的镇静调整、额外的镇静操作、神经肌肉阻滞剂的使用、治疗中断或死亡等，并根据不同情况对 RASS 评估结果进行相应的编码（“成功”“失败” 或 “删失”），从而准确得出主要结局的数值123。
2. 次要结局
   • 对阿片类药物使用的影响：评估在研究药物治疗期间，异氟醚与丙泊酚对阿片类药物使用的影响，通过对比治疗期间与方案指导的阿片类药物减量前 60 分钟的平均芬太尼等效阿片类药物剂量变化来衡量。
   • 苏醒时间：观察治疗结束后，从停止使用研究药物到患者达到盲法 RASS≥0 的苏醒时间（对于自发苏醒无禁忌的患者）。
   • 认知恢复：在治疗结束 60（±10）分钟后，对未再次使用苯二氮?或丙泊酚输注镇静的患者，使用 CAM - ICU - 7 量表评估认知恢复情况。
   • 对自主呼吸努力的影响：计算治疗期间呼吸机参数评估中存在自主呼吸努力的比例，以此判断异氟醚和丙泊酚对患者自主呼吸的影响。自主呼吸努力的判断标准为气道闭塞压（P0.1）>0 cmH?O、使用压力支持或其他自主呼吸模式，或观察到的呼吸频率超过设定呼吸频率4。

研究结论和讨论

INSPiRE - ICU2 研究旨在系统评估吸入异氟醚与静脉注射丙泊酚在 ICU 机械通气患者镇静中的疗效和安全性。该研究具有重要意义，若研究结果显示异氟醚在维持目标镇静深度、减少阿片类药物使用、促进认知恢复和保护自主呼吸等方面表现优异，将为 ICU 镇静提供一种全新的、更有效的选择，有助于改善患者的治疗效果和预后。

然而，该研究也存在一定的局限性。例如，研究中异氟醚的暴露时间最长为 54 小时，无法探究更长时间使用异氟醚的潜在益处或不良影响。此外，虽然前期研究提示异氟醚等挥发性麻醉剂可能具有肺保护作用，但在本研究中并未对此进行测试。未来还需要进一步的研究来深入探讨这些问题。

总体而言，INSPiRE - ICU2 研究为 ICU 镇静领域带来了新的希望和方向，其研究结果有望改变当前 ICU 镇静的格局，为临床医生提供更科学、更有效的镇静方案，最终造福广大重症患者。