护理质量评估工具的创新验证：基于双因子探索性结构方程模型的中文版QNC量表心理测量学分析

《BMC Nursing》：Psychometric properties of the Chinese version of the quality of nursing care scale among hospital nurses: a bifactor exploratory structural equation modeling analysis

编辑推荐：本研究针对护理质量评估工具(QNC)缺乏跨文化验证的问题，通过双因子ESEM模型分析944名台湾护士数据，发现中文版QNC量表具有优异心理测量特性（CFI=0.98，RMSEA=0.06），包含1个全局因子和7个特定维度，为临床护理质量评估提供了兼具整体性与特异性的可靠工具。

　　

在医疗服务质量日益受到重视的今天，护理质量(Quality of Nursing Care, QNC)作为医疗服务的核心组成部分，其科学评估一直是护理研究领域的重点课题。然而，现有评估工具存在两大困境：一方面，国际上广泛使用的单维度评估方法难以捕捉护理实践的多维特性；另一方面，虽然Martins等人开发的25项护理质量量表(EPAECQC)在葡萄牙语境下表现出色，但其跨文化适用性尚未得到充分验证。这种现状导致许多地区，特别是中文语境下的护理质量评估缺乏既符合本土文化特征又具备科学严谨性的测量工具。

台湾省Chi-Mei医学中心护理部的Fang CS联合高雄医科大学等机构的研究团队，在《BMC Nursing》发表了开创性研究。该团队采用前沿的双因子探索性结构方程建模(Bifactor ESEM)技术，对中文版QNC量表进行了系统验证。研究不仅证实了该量表在华人护理群体中的适用性，更揭示了护理质量评估中全局因子与特定维度间复杂的交互关系，为护理质量的概念化测量提供了新视角。

研究团队采用了多阶段混合方法：首先通过Brislin标准程序完成量表翻译与文化调适，由7人专家小组验证内容效度(CVI=0.96)；随后在台湾南部3家医院收集944名护士数据(应答率65.42%)；采用Mplus 8.10软件对比7种竞争模型(包括传统CFA和ESEM变体)，通过χ²、CFI、RMSEA等指标评估模型拟合度；最后计算McDonald's ω和ECV等信效度指标。研究严格遵循Kline的样本量原则(参数比10:1)，确保统计效力达0.99。

研究结果部分呈现了丰富发现：

1. 模型比较：双因子ESEM展现最优拟合(χ²=507.86，CFI=0.98，RMSEA=0.06)，显著优于传统CFA模型(ΔCFI=+0.077)。该模型包含1个全局QNC因子和7个特定维度：患者满意度(PS)、健康促进(HP)、并发症预防(PC)、健康与自我护理(SC)、功能再适应(FR)、护理组织(NCO)及责任严谨性(RR)。

2. 因子结构：全局因子解释71%变异(ECV=0.71)，证实护理质量存在统一建构。PS维度因子载荷最高(λ=0.74)，NCO维度相对较低(λ=0.22-0.25)，反映文化差异。值得注意的是，PC-7项("识别潜在问题")呈现跨维度载荷，揭示风险评估在护理实践中的渗透性。

3. 信效度：全局因子信度优异(ω=0.98)，各维度ω值在0.68(NCO)至0.96(RR)之间。判别效度分析显示，ESEM模型因子相关性(r=0.08-0.24)显著低于CFA模型(r=0.57-0.95)，证实其更好区分效度。

4. 文化特异性发现：与西方研究不同，中文版量表中"理解医院政策"(NCO-25)项呈现较高跨载荷(λ=0.40)，反映制度环境对华人护理实践的突出影响。

结论部分强调，这是首个将双因子ESEM应用于护理质量测量的研究，其方法学创新体现在三方面：一是突破了传统CFA对交叉载荷的限制，更准确捕捉护理活动的多维交互；二是通过全局因子量化了护理质量的共性基础，同时保留特定维度的解释力；三是为中文语境提供了首个经严格验证的QNC评估工具。实践意义上，该量表既能用于医疗机构整体护理质量评估，又能针对特定维度(如PS或PC)开展精准质量改进。

讨论部分深入分析了三个关键发现：首先，PS维度的稳定性验证了患者中心护理的普适价值；其次，HP与PC维度的高相关性(λ=0.40)支持了预防性护理的整体观；最后，RR维度中"技术严谨性"项的负向交叉载荷，揭示了护理实践中规范性与灵活性间的动态平衡。这些发现不仅丰富了护理质量的理论建构，也为护理教育改革提供了实证依据——建议加强护士在健康促进、风险评估方面的整合能力培养。

研究的局限性包括样本局限于台湾南部地区，以及横断面设计无法评估量表的预测效度。未来研究可向两个方向拓展：一是开发简化版量表提升临床实用性，二是探索该量表与客观护理质量指标(如跌倒率、压疮发生率)的关联效度。总体而言，这项研究通过创新方法学应用，为护理质量评估科学化树立了新标杆，其双因子ESEM框架尤其适用于具有复杂层次结构的健康测量工具开发。