综述：探究癌症幸存者理想心血管健康（CVH）相关可改变风险因素：一项范围综述

《Cardio-Oncology》：Investigating modifiable risk factors associated with ideal cardiovascular health among cancer survivors: a scoping review

这篇综述聚焦癌症幸存者的心血管健康（CVH）。通过对相关文献梳理，发现近年研究增多，但仍存诸多空白。其明确了理想 CVH 评分与更好心血管结局相关，同时指出未来研究应关注诊断前 CVH、不同人群差异及因果路径等，对指导临床和公共卫生实践意义重大。

　　

癌症幸存者心血管健康研究背景

心血管疾病（CVDs）是全球范围内导致发病和死亡的主要原因之一，给公共卫生带来了巨大挑战。对于癌症幸存者而言，他们面临的心血管疾病负担更为沉重。与普通人群相比，癌症幸存者患心血管疾病的风险更高，且过早死于心血管疾病的风险也显著增加。这一风险的升高，一方面源于癌症治疗的直接影响，例如某些癌症治疗药物（如蒽环类药物、曲妥珠单抗）和放射治疗可能会对心脏造成损伤，增加心肌功能障碍、血管损伤和心力衰竭的风险；另一方面，各种可改变和不可改变的风险因素相互作用，如久坐的生活方式、代谢异常等，也在推高他们的心血管疾病风险。尽管癌症治疗取得了显著进展，患者的生存率大幅提高，但心血管并发症风险的增加，严重影响了癌症幸存者的长期健康。

美国心脏协会（AHA）在 2010 年提出了 “生命的简单 7 要素（LS7）” 框架，用于衡量和维持理想的心血管健康（CVH），这 7 个要素包括吸烟状况、身体活动、饮食质量、体重指数（BMI）、血脂、血糖和血压。2022 年，AHA 对该框架进行了更新，将睡眠健康纳入其中，形成了 “生命的基本 8 要素（LE8）” 框架，使得对心血管健康的评估更加全面。然而，虽然 LS7 和 LE8 框架在普通人群中的应用已得到研究和验证，但在癌症幸存者中的研究仍相对较少。同时，有研究表明，尽管维持理想的心血管健康对预防心血管疾病至关重要，但成年人中理想心血管健康的患病率较低，而针对癌症幸存者这一心血管疾病高风险人群的研究更是匮乏。此外，癌症幸存者的心血管健康受到多种个体和社会因素的影响，健康不平等现象在这一群体中较为突出，社会经济地位较低的群体面临着更多的心血管疾病不良结局风险，且在现有心脏肿瘤学护理研究中，少数族裔、原住民、性少数群体、农村人口和移民等边缘化群体的代表性不足。因此，全面梳理癌症幸存者心血管健康的相关研究证据，明确研究方向，对改善他们的心血管健康状况至关重要。

研究方法

本研究采用范围综述的方法，该方法适用于综合复杂和异质性的研究主题，尤其适用于研究处于新兴阶段、研究成果分散在不同实践和学科领域，且研究设计、研究人群和研究结果多样的情况。研究遵循了乔安娜?布里格斯研究所的范围综述方法框架以及 Arksey 和 O’Malley 的方法学路径，并按照系统评价和荟萃分析扩展的首选报告项目（PRISMA-ScR）清单进行，以确保综述的准确性和可重复性。研究方案在开放科学框架平台进行了注册。

在研究过程中，对关键术语和概念进行了明确的操作化定义。癌症幸存者被定义为从癌症诊断开始直至生命结束的个体；心血管结局涵盖了冠状动脉疾病、心力衰竭、心律失常、中风以及心血管相关死亡等多种心血管疾病；心血管健康则依据 AHA 的 LE8 或 LS7 框架，以及文献中其他已确立的方法进行衡量。

研究制定了详细的纳入和排除标准。纳入标准包括：成年癌症幸存者（年龄≥18 岁）；研究考察了诊断前或诊断后的心血管健康（通过如 LE8 或 LS7 等综合 CVH 指标评估）及其相关结局或因素；若未遵循 AHA 框架，需至少考察 2 个 LE8 生活方式行为指标和 2 个健康指标；研究来源不限，包括各类实验性、观察性研究，综述以及专家意见等，且研究可在任何医疗环境中开展，涉及不同性别、种族、国籍和癌症类型的幸存者。排除标准为：年龄小于 18 岁的癌症幸存者；仅关注与心血管健康相关单一健康因素（如 BMI、生物标志物等）的研究；聚焦癌症治疗药物对心血管结局影响的研究；评论、摘要、会议论文以及无全文的文献。

文献检索策略综合运用了医学主题词（如 MeSH）和与癌症幸存者及心血管健康相关的文本关键词。首先在 Ovid-Medline（PubMed）进行初步检索，根据检索到的相关文章的标题、摘要和索引词，制定针对 Cochrane 图书馆的全面检索策略，并将该策略适配到其他纳入的数据库（包括 Ovid Embase、Ebsco CINAHL 等）。检索时间从各数据库建立至 2024 年 8 月 22 日，检索文献限于英文。检索到的文献经去重后，由两名独立审稿人筛选标题，确定进一步评估的文献，再对这些文献的全文进行详细评估，不符合纳入标准的文献将被排除，若存在分歧，则通过协商或咨询第三位审稿人解决。最终纳入的文献数据由一名审稿人使用专门开发的数据提取工具进行提取，并进行描述性合成分析，以回答一系列研究问题，如纳入文章的特征、心血管健康在研究中的概念化和测量方式、相关研究结果等。

研究结果

通过文献检索和筛选，最终纳入了 22 篇文章。这些文章的特征如下：多数文章（82%）于 2020 年及以后发表，其中 2022 年及以后发表的占比达 82%（18 篇）。研究设计方面，横断面研究最多（9 篇，41%），其次是前瞻性队列研究（6 篇，27%）和回顾性队列研究（3 篇，14%），还有 4 篇与自动化心脏健康评估（AH-HA）工具的开发相关。研究地域上，大部分研究（82%，18 篇）在美国开展，其他国家如澳大利亚、日本、英国和中国各有 1 篇。对于癌症幸存者的定义，多数研究未明确界定，常见的定义包括潜在治愈性治疗后至少 6 个月、确诊原发性癌症，或根据诊断时间、疾病活动状态等来确定。

在心血管健康的概念化和测量方面，超过一半（14 篇）的研究采用 AHA 的 LS7 或 LE8 框架来评估心血管健康，其中 5 篇使用 LS7 框架，9 篇使用 LE8 框架，另外 8 篇研究采用了其他概念化方法。多数研究在癌症诊断和治疗完成后收集心血管健康数据，时间范围从治疗后 3 个月到诊断后 3 年以上不等，仅有 2 篇研究考察了诊断前的心血管健康及其与生存结局的关联。在测量心血管健康指标时，4 个健康指标（BMI、血脂、血糖和血压）多通过标准化实验室检测或从电子病历中获取，而 4 个生活方式行为指标（身体活动、饮食质量、尼古丁暴露和睡眠健康）的测量方法则高度异质。身体活动多通过自我报告，使用多种不同的评估工具；饮食质量测量方法多样，部分研究仅评估部分饮食类别，还有 6 篇研究因缺乏饮食数据未计算相关指标；尼古丁暴露多以二分法（吸烟或不吸烟）自我报告，少数研究评估了吸烟持续时间、频率等；睡眠健康在 10 篇研究中有所评估，方法包括自我报告睡眠时间、使用匹兹堡睡眠质量指数等。

从研究结果来看，多数研究表明，癌症幸存者中较差的心血管健康与不良心血管结局（如 7 项研究显示与心血管疾病事件、死亡风险增加相关）、癌症和全因死亡率（4 项研究表明存在关联）的升高相关。与普通人群相比，癌症幸存者中吸烟、缺乏运动和肥胖等可改变的生活方式行为因素更为普遍，且这些因素与年龄、性别、种族 / 民族以及社会决定因素（如邻里环境、地理位置）等密切相关。例如，一项横断面研究发现，癌症幸存者中存在多种心血管疾病风险因素的人群，其心血管疾病（如心肌梗死、冠心病）的发生率高于普通人群，尤其是黑人和西班牙裔群体。同时，研究还发现了一些不一致的结果，如部分研究显示老年幸存者和少数族裔群体心血管疾病风险较高，而另一项研究则表明年轻幸存者和女性的心血管健康状况更差。此外，研究还发现邻里环境、心理压力等因素与癌症幸存者的心血管健康有关，如生活在文化多元地区的黑人乳腺癌幸存者心血管健康结局更好，严重心理压力与更差的心血管健康相关。研究还强调了理想心血管健康评分与降低癌症幸存者虚弱程度之间的关联，且对 AH-HA 工具的研究表明，该电子健康记录支持的心血管健康评估工具在肿瘤护理中得到了较高认可，有助于提高对心血管健康的认识和讨论。

讨论

本范围综述表明，近年来研究癌症幸存者理想心血管健康的文献数量不断增加，这反映了随着癌症幸存者数量的增多和对其长期健康关注度的提高，该领域研究日益受到重视。然而，目前的研究仍存在诸多不足之处。

首先，多数研究主要关注癌症治疗后的心血管健康指标，对治疗前阶段的研究较少。虽然癌症预康复的新兴文献表明，癌症幸存者的定义应涵盖治疗前阶段，但本综述中仅有 2 篇研究考察了诊断前的心血管健康及其与心血管疾病发病率或死亡率的关联，这使得我们对早期心血管健康指标如何影响生存结局的理解存在关键空白。

其次，研究存在地域和人群代表性不足的问题。美国研究人员贡献了 82% 的研究，其他国家的研究较少。同时，种族 / 民族因素在心血管健康研究中未得到充分关注，不同种族和民族群体由于社会经济地位、医疗保健获取途径、生活方式行为以及环境应激因素的差异，心血管健康结局和风险因素可能存在显著差异。当前研究中多样化人群的代表性不足，可能导致忽视少数族裔的独特需求和风险特征，进而引发心血管护理和结局的不平等。

此外，现有研究在分析方面也存在局限性。多数研究针对混合癌症人群，很少针对特定癌症进行分析，这限制了我们了解心血管健康风险是否因癌症部位和诊断不同而有所差异。不同癌症类型的治疗方案、合并症和风险因素不同，对心血管健康的影响也不同，例如接受心脏毒性药物治疗的癌症幸存者心血管疾病风险更高。而且，研究未充分考虑年龄相关因素对癌症幸存者心血管健康的影响，尽管年龄和癌症治疗都会独立增加心血管疾病风险。

研究方法的异质性也是一个重要问题。在心血管健康的测量、操作化定义和分析方面，研究之间存在较大差异。例如，在饮食和身体活动的评估上，许多研究未遵循 AHA 的指南，睡眠健康和二手烟暴露的测量也缺乏标准化方法。同时，LE8 和 LS7 综合评分分类存在差异，部分研究未严格遵循标准化评分标准，这可能影响对癌症幸存者心血管健康状况的准确评估和研究结果的可比性。

另外，社会和环境决定因素在癌症幸存者心血管健康中的作用未得到足够重视。虽然普通人群研究表明社会经济地位与心血管健康指标相关，但在癌症幸存者研究中，仅有少数研究关注这些因素及其与心血管健康结局的关联。社会经济地位较低的癌症幸存者面临更多健康风险，包括癌症发病风险增加、医疗保健获取困难以及生活方式相关心血管风险因素的流行率较高等。社会和环境因素还会影响癌症幸存者的生活方式行为和心血管风险因素的管理，因此有必要将这些因素纳入研究范围。

基于上述问题，未来研究应优先考虑以下方向：开展更多针对癌症治疗前阶段心血管健康的研究，明确早期心血管健康指标对生存结局的影响；进行更具包容性的研究，考虑社会经济地位、种族和民族多样性等因素，确保研究结果和干预措施适用于不同人群；开展针对不同癌症部位和年龄组的比较分析，深入了解治疗暴露和年龄对心血管健康的差异影响；采用标准化的纵向数据收集方法，涵盖癌症治疗的各个阶段，使用统一的框架（如 LE8 或 LS7）进行数据收集和分析，提高研究的一致性和可比性；验证和调整 AHA 框架，使其适用于不同文化背景和社会环境，考虑饮食模式、医疗基础设施差异和社会决定因素等因素；加强对社会和环境决定因素的研究，将其纳入心血管健康研究框架，通过针对性干预措施（如临床指南和社区项目）降低心血管疾病风险。在临床和公共卫生实践中，应将标准化的心血管健康评估整合到常规癌症幸存者护理中，利用电子健康记录实现连续监测，促进多学科协作，为癌症幸存者提供早期风险分层、个性化生活方式干预和循证心血管预防策略。

研究局限性

本研究存在一定的局限性。首先，使用 AHA 框架来概念化心血管健康风险，可能限制了研究结果在全球人群中的普遍性，因为该框架主要基于美国人群数据设计和验证。其次，研究仅关注成年癌症幸存者，未涉及儿童癌症幸存者以及癌症诊断前生活方式行为对心血管健康的影响。此外，研究未提取心血管健康指标随时间变化的详细纵向数据，无法评估癌症幸存者不同阶段心血管健康风险的变化，这对于理解长期心血管结局和干预措施的影响至关重要，但获取这些数据需要不同的方法和更多资源，超出了本研究的范围。

结论

本综述通过梳理现有证据，明确了癌症幸存者理想心血管健康研究的现状，指出了当前研究的优势和不足，并提出了未来有前景的研究方向。这有助于推动心脏肿瘤学领域的知识进步，为制定针对癌症幸存者心血管健康管理的靶向干预措施提供支持，对改善癌症幸存者的长期健康具有重要意义。