心力衰竭患者中非奈利酮对房颤的疗效一致性分析：FINEARTS-HF试验二次研究

《JAMA Cardiology》：Finerenone and Atrial Fibrillation in Heart Failure: A Secondary Analysis of the FINEARTS-HF Randomized Clinical Trial

本研究通过FINEARTS-HF随机临床试验的预设分析，揭示非奈利酮（finerenone）在射血分数轻度降低或保留的心力衰竭（HFmrEF/HFpEF）患者中，无论基线房颤（AF）状态如何（包括阵发性或持续性/永久性AF），其降低心衰事件和心血管死亡的复合终点疗效均保持一致（RR 0.84，95%CI 0.74-0.95）。新发AF/AFL虽发生率仅6.5%，但显著增加后续不良结局风险（调整后RR 3.65），而finerenone组显示降低新发AF/AFL趋势（sHR 0.77，P=0.09）。该研究为MRAs在合并AF的复杂心衰人群中的个体化治疗提供高级别证据。

　　

引言

房颤（AF）与射血分数轻度降低或保留的心力衰竭（HFmrEF/HFpEF）存在密切病理关联。既往研究表明，AF可能通过血流动力学紊乱和神经激素激活加重心衰，且可能削弱β受体阻滞剂等药物的疗效。矿物皮质激素受体拮抗剂（MRA）因其潜在抗纤维化和抗重构作用备受关注，但AF是否影响其疗效尚不明确。FINEARTS-HF试验的此次预设分析，旨在探究非甾体MRA finerenone在不同AF状态患者中的疗效差异。

方法

研究纳入全球37国653个中心的5984例HFmrEF/HpEF患者（平均年龄72岁，45.5%女性），按基线AF状态分为三组：无AF（45.4%）、阵发性AF（23.1%）和持续性/永久性AF（31.5%）。主要终点为心衰住院/紧急访视与心血管死亡的复合事件。采用分层比例风险模型评估治疗效果，并探索finerenone对新发AF/AFL的影响。

结果

基线特征：AF患者年龄更大、NT-proBNP水平更高（中位数>900 pg/mL），且更频繁使用胺碘酮（阵发性AF组15.3%）和地高辛（持续性AF组24.1%）。
疗效一致性：finerenone降低主要终点风险16%（整体RR 0.84），且在无AF（RR 0.80）、阵发性AF（RR 0.83）和持续性AF（RR 0.85）亚组中效果无统计学差异（交互P=0.94）。KCCQ-TSS症状评分改善同样不受AF状态影响。
新发AF/AFL：175例患者发生新发AF/AFL（年发生率2.7/100人年），其后续主要终点风险激增3.65倍。finerenone组显示降低新发AF/AFL趋势（3年累积发生率7.8% vs 8.9%）。
安全性：持续性AF患者低钾血症发生率更高（8.9% vs 6.1%），但finerenone的肾脏不良事件和高钾血症风险在各组间无差异。

讨论

本研究首次证实finerenone在HFmrEF/HFpEF合并AF患者中的疗效稳定性，与既往HFrEF中MRA研究结论一致。新发AF/AFL的强预后价值提示其可作为疾病进展的预警指标。finerenone潜在减少新发AF的机制可能与抑制醛固酮介导的心房电重构有关，这与FIDELIO-DKD试验中糖尿病肾病患者的结果相呼应。

结论

AF状态不影响finerenone对HFmrEF/HFpEF患者的临床获益。尽管新发AF/AFL发生率较低，但其出现预示显著恶化的预后轨迹。该研究为合并AF的复杂心衰人群的精准治疗决策提供了重要循证依据。