早期乳腺癌局部区域治疗降阶梯试验的现状剖析：系统性回顾带来的关键洞察

《npj Breast Cancer》：Mapping the current landscape of locoregional therapy de-escalation trials in early breast cancer: a systematic review

为解决早期乳腺癌治疗中部分患者过度治疗、资源浪费及治疗方案需优化等问题，研究人员开展 “Mapping the current landscape of locoregional therapy de-escalation trials in early breast cancer” 主题研究。经系统性回顾，发现相关研究存在重复、设计欠完善等问题。这为后续研究指明方向，意义重大。

　　在全球范围内，乳腺癌已成为严重威胁女性健康的一大 “劲敌”。2020 年，超过 230 万患者被诊断出患有乳腺癌，随着医疗技术的进步，许多患者得以长期生存。然而，当前的乳腺癌治疗模式却存在诸多弊端。一方面，并非所有患者都能从现有的所有治疗手段中获益，尤其是低风险或中风险疾病患者。他们在接受治疗时，往往会承受各种并发症、副作用和治疗相关毒性的困扰，这些不仅严重影响了患者的生活质量，还对他们的身心健康造成了长期的负面影响。另一方面，持续推荐一些对患者益处甚微或无益处的治疗方法，会导致社会和全球医疗资源的不合理分配，使那些真正需要更强化治疗的患者得不到应有的资源。

患者们强烈期望能有更个性化的治疗方案，但同时也强调，任何治疗方案的改变都需要高质量的研究作为支撑，以确保减少治疗的同时不会影响肿瘤学结局。在这样的背景下，优化早期乳腺癌的局部区域治疗（包括手术和 / 或放疗）显得尤为重要，而了解当前局部区域治疗降阶梯试验的现状，对于未来研究的设计和开展意义重大。

为此，来自英国女王大学贝尔法斯特分校帕特里克?G?约翰斯顿癌症研究中心的 Alan D. McCrorie 等人开展了一项系统性回顾研究。研究人员通过全面检索在线数据库和试验注册中心，筛选出正在进行、近期完成或已发表的关于早期乳腺癌患者手术或放疗降阶梯的研究。最终，97 项研究被纳入分析，涉及多达 94866 名参与者。

该研究成果发表在《npj Breast Cancer》杂志上，为早期乳腺癌局部区域治疗降阶梯研究提供了重要的参考依据。

在研究方法上，研究人员首先在 PROSPERO 国际系统评价注册平台进行了前瞻性注册，并严格按照 PRISMA 指南开展研究。他们全面检索了 OVID、Medline、Embase 和 Cochrane Library 等在线数据库，以及 clinicaltrials.gov 等英文试验注册中心。检索时间限定在 2019 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日之间，旨在聚焦当代降阶梯研究。筛选出符合条件的成人早期浸润性乳腺癌局部区域治疗降阶梯的 2 期和 3 期随机对照试验（RCTs）及非随机干预队列研究，排除观察性研究、综述等。之后，研究人员对筛选出的研究进行数据提取，涵盖研究的各个方面，并运用简单描述性统计方法进行分析。

研究结果主要体现在以下几个方面：

1. 研究基本特征：多数研究为多中心研究，集中在欧洲或北美地区。随机对照试验（RCTs）和队列研究在多个方面存在差异，如 RCTs 更倾向于多中心、国际合作、政府资助，样本量更大且研究持续时间更长；而队列研究更易达到招募目标，测量主要结局的时间更早，且获得行业资助的比例较高。在研究设计方面，多数 RCTs 为非劣效性试验，以肿瘤学指标作为主要终点；队列研究则多依据预先设定的可接受阈值计算样本量。但在研究过程中，非劣效性边界或可接受阈值的选择依据大多不够明确，且统计功效报告率较低。
2. 研究内容：研究主要围绕两个核心问题展开，一是评估新辅助系统治疗（NST）后患者的反应调整局部区域治疗；二是探讨低风险或中风险疾病患者手术或放疗的省略 / 减少。在评估新辅助系统治疗（NST）后反应调整局部区域治疗方面，部分研究尝试根据患者对 NST 的反应来调整治疗方案。例如，一些研究探索了在 NST 后达到完全缓解的患者中省略手术或放疗的可行性，但这些研究在反应定义和纳入标准上缺乏标准化。在低风险或中风险疾病患者手术或放疗的省略 / 减少方面，众多研究评估了不同手术或放疗降阶梯策略的安全性和有效性。像在低风险患者中，有多项研究同时开展关于省略前哨淋巴结活检（SLNB）、省略乳房放疗、部分乳房照射（PBI）等研究；在中风险患者中，主要集中于评估省略腋窝淋巴结清扫（ALND）、区域淋巴结照射（RNI）等治疗的安全性。

研究结论和讨论部分表明，当前早期乳腺癌局部区域治疗降阶梯试验存在显著问题。一方面，研究存在大量重复，许多大规模 RCTs 致力于解决相同或相似的研究问题，这不仅造成了资源的浪费，还可能延误真正有价值研究成果的产生。另一方面，现有的研究设计也面临挑战，如生物标志物分层在研究中的应用不足，多数研究仍依赖传统风险分层方法；研究终点多为肿瘤学指标，对于低风险患者而言，这种设计可能导致研究规模大、周期长、成本高且效果不佳。此外，患者和更广泛的乳腺癌群体参与度低，研究缺乏全球协调，这些都严重影响了研究成果的推广和应用。

这项研究的重要意义在于，它全面揭示了当前早期乳腺癌局部区域治疗降阶梯试验的现状，为未来研究指明了方向。后续研究需要加强国际合作，充分考虑患者的需求和参与，运用创新的研究设计，如队列内试验或平台研究，结合生物标志物进行精准分层，以提高研究效率，避免资源浪费，最终推动早期乳腺癌治疗向更个性化、更有效的方向发展，让患者真正受益。