术前房颤对 HeartMate II 和 HeartMate 3 患者生存及预后的影响：解开房颤与左心室辅助装置治疗的谜题

《BMC Cardiovascular Disorders》：The impact of preoperative atrial fibrillation on survival and outcomes in heartmate II and heartmate 3 patients

为探究不同类型术前房颤（AF）对左心室辅助装置（LVAD）患者生存及不良事件的影响，研究人员回顾性分析 162 例患者数据。结果显示，术前永久性房颤（peAF）患者死亡率更高，阵发性房颤（pAF）和 peAF 均增加术后缺血性卒中（IS）风险，该研究为 LVAD 治疗提供重要参考。

　　在心力衰竭治疗领域，左心室辅助装置（LVAD）已成为终末期心力衰竭（HF）患者的重要治疗手段，它能显著提高患者生存率、改善功能和生活质量。然而，LVAD 治疗常伴随着严重不良事件，如脑血管意外（CVA）、泵血栓形成（PT）和严重感染等。同时，高达 50% 的 HF 患者合并房颤（AF），这与患者不良预后和高死亡率相关，在 LVAD 患者中，AF 或房扑的发生率也较高，范围在 21% - 72% 之间。但目前关于术前 AF 对 LVAD 患者结局的影响，不同研究结果并不一致。为了更清晰地了解术前 AF 对 LVAD 患者的影响，德国 RWTH Aachen 大学的研究人员开展了此项研究。

研究人员回顾性查阅了 2012 年 1 月至 2021 年 12 月在本部门接受 HeartMate II（HMII）或 HeartMate 3（HM3）植入的成年患者的医疗记录。从机构数据库获取 LVAD 植入的临床过程和相关信息，包括人口统计学、临床数据、术前心律、术前和术后实验室数据以及不良事件发生率等。该研究经机构伦理委员会批准，由于研究的回顾性特点，机构伦理委员会豁免了知情同意。

研究人员将患者分为窦性心律（SR）、阵发性房颤（pAF）和永久性房颤（peAF）三组。通过多种统计分析方法，研究了术前 AF 对患者生存、血栓栓塞事件和出血等结局的影响。主要技术方法包括：回顾性图表评估确定 AF 发生情况；运用卡方检验、Fisher 精确检验、Kolmogorov-Smirnov 检验、t 检验、Mann-Whitney U 检验等进行数据统计分析；采用 Kaplan-Meier 时间事件曲线和 log-rank 检验评估生存和缺血性卒中情况；运用 Cox 比例风险回归分析确定术前 AF 和其他风险因素对术后结局的影响；使用逆概率处理加权（IPTW）方法调整混杂因素并估计平均治疗效果（ATE） 。

研究结果如下：

1. 患者基线特征：共 162 例患者接受 LVAD 植入，其中女性占 19.1%，平均随访时间为 24.4±20.5 个月。术前 106 例患者为 SR，56 例患者为 AF（38 例 pAF，18 例 peAF）。pAF 和 peAF 组患者年龄显著大于 SR 组，且 pAF 和 peAF 组患者中扩张型心肌病（DCM）、术前肾脏疾病（KD）的发生率更高，术前肌酐水平也更高。此外，pAF 和 peAF 组中检测到左心耳（LAA）血栓的比例更高。
2. 房颤与临床结局：SR 组、pAF 组和 peAF 组患者的平均生存时间分别为 31.2±19.5 个月、15.8±17.6 个月和 3.2±7.1 个月，三组总体生存率差异显著。pAF 和 peAF 组患者术后右心衰竭（RHF）、术后 KD、术后缺血性卒中（IS）的发生率均显著高于 SR 组，且 pAF 和 peAF 组患者 ICU 住院时间更长、再次开胸手术的发生率更高。但三组患者术后肺炎、败血症、出血性卒中（HS）和泵血栓形成的发生率无显著差异。
3. 风险因素分析：单因素和多因素 Cox 回归分析表明，pAF 和 peAF 均是术后 IS 的独立风险因素，peAF 还是术后 RHF 的独立风险因素。术前 peAF 患者接受 LVAD 植入后的死亡风险显著增加，pAF 患者死亡风险也有所增加。
4. 逆概率加权和估计平均治疗效果：IPTW 分析显示，与 SR 组相比，pAF 和 peAF 组患者术后发生 IS 的可能性显著增加，peAF 组患者术后死亡风险显著增加，但三组患者术后 RHF 的 ATE 无显著差异。

研究结论和讨论部分指出，术前 peAF 与 LVAD 植入后较差的生存率相关，pAF 和 peAF 均是 LVAD 术后 IS 发生率增加的独立风险因素。尽管 pAF 和 peAF 患者的国际标准化比值（INR）较高，但出血事件并未增加。由于 LVAD 植入后患者处于高凝状态，且 AF 会增加血栓形成风险，因此可能需要调整抗凝策略。此外，研究还发现 AF 与 HF 相互影响，AF 可加重 HF 症状，而 HF 也可加重 AF。该研究为 LVAD 患者的管理提供了重要依据，提示临床医生应重视术前 AF 患者的风险评估和管理，可考虑更积极的心律管理策略，如手术 CryoMAZE、使用抗心律失常药物或在 LVAD 植入时进行导管消融等。但该研究存在局限性，如回顾性研究设计易受选择偏倚和混杂因素影响、样本量有限等，结果应视为初步结论，有待进一步研究验证。总体而言，该研究对深入了解术前 AF 对 LVAD 患者的影响具有重要意义，为改善 LVAD 患者的治疗和预后提供了参考方向。