完成皮肤黑色素瘤前哨淋巴结转移的淋巴结清扫术：基于人群队列研究的预后影响

《World Journal of Surgical Oncology》：Completion of nodal dissection in cutaneous melanoma with metastatic sentinel nodes: Prognostic impact in a population-based cohort study

为探究区域淋巴结清扫术（CLND）对原发性皮肤黑色素瘤（CM）伴前哨淋巴结转移患者的预后影响，研究人员开展了一项回顾性、基于人群的队列研究。结果显示，CLND 对患者总生存率和 CM 特异性生存率无显著优势，支持 III 期 CM 伴前哨淋巴结转移患者可省略 CLND。

　　在皮肤癌的 “战场” 上，皮肤黑色素瘤（Cutaneous Melanoma，CM）堪称一员 “猛将”，它极具侵袭性，在皮肤癌致死原因中占比高达 75%，而且近年来发病率还在不断攀升。当下，针对原发性 CM 伴区域淋巴结转移患者的治疗方案争议不断。以往两项关键临床试验 —— 德国合作皮肤病肿瘤学组研究（DeCOG-SLT）和第二项多中心选择性淋巴结切除术试验（MSLTII）发现，接受完全淋巴结清扫术（Complete Lymph Node Dissection，CLND）的患者和通过临床及仪器密切监测的患者，在 CM 特异性生存率上并无显著差异。但这些试验多在高度专业化的环境中开展，其结果在普通临床实践中的适用性存疑。同时，目前也缺乏对接受 CLND、未接受 CLND 以及接受替代非手术治疗患者预后的对比研究。在此背景下，来自意大利的研究人员开展了一项研究，相关成果发表在《World Journal of Surgical Oncology》上。

研究人员从意大利威尼托地区癌症登记处（RTV）获取了 2015 年、2017 年和 2019 年 AJCC 分期为 III 期且前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB）证实有转移的 CM 患者数据，共纳入 280 例病例。研究中，他们详细记录了患者的社会人口学信息、CM 组织学类型、解剖部位、生长阶段、溃疡情况、肿瘤浸润淋巴细胞（Tumor-Infiltrating Lymphocytes，TIL）、有丝分裂计数、病理淋巴结状态、治疗方式、是否进行淋巴结清扫术以及清扫淋巴结数量是否足够等变量。在成本评估方面，借助医院入院数据库、急诊科数据库、门诊数据库、药物处方数据库和医疗器械数据库，统计患者确诊后两年内与 CM 相关的医疗费用。统计分析时，运用卡方检验、Fisher 检验、Mann-Whitney 检验等方法评估不同组间的差异，通过 Kaplan-Meier 法估计生存率，采用 Cox 回归和 Fine-Gray 模型探究手术类型与生存率的关系。

在患者手术治疗结果方面，280 例患者中，199 例（71.1%）进行了 CLND，81 例未进行 CLND 的患者接受临床随访。未进行 CLND 的患者年龄更大，pN 分期更低。整体人群中，三年时任何原因导致的死亡人数为 53 人，估计生存率为 81.1%；CM 特异性死亡人数为 40 人，生存概率为 85.7%。但两组患者的总生存率和 CM 特异性生存率并无差异。不过，对 pN1 亚组分层的敏感性分析显示，接受淋巴结清扫术的患者 3 年总生存率更好。在分析 185 例进行 CLND 的患者时发现，14 例患者清扫的淋巴结数量不足，171 例数量足够。未进行 CLND 的患者年龄最大，清扫淋巴结数量足够的患者次之，数量不足的患者最年轻。三组患者的总生存率和 CM 特异性生存率也未发现显著差异。多变量分析表明，手术治疗类型（CLND 与非 CLND）不影响总生存率和 CM 特异性生存率，而 pN3 期患者的死亡风险比 pN1 和 pN2 期患者更高。

治疗成本上，未进行 CLND 的患者确诊后两年平均总费用为 25,003.55 欧元，进行 CLND 的患者为 23,695.71 欧元，但两组平均治疗成本差异无统计学意义。进行 CLND 的患者住院费用较高，未进行 CLND 的患者药房费用较高。

综合研究结果与讨论来看，本研究聚焦 p 分期为 III 期且前哨淋巴结转移的 CM 患者，对比了进行 CLND 和未进行额外手术干预患者的临床结局和治疗成本。研究发现，CLND 及清扫淋巴结的数量对 CM 特异性生存率无显著影响，这一结果支持国际上对这类患者省略 CLND 的建议。不过，由于目前指南的 “证据强度较低”，临床治疗决策仍需综合评估患者的病情、合并症、新辅助治疗的可及性、患者的随访依从性以及个人选择等因素。同时，本研究也存在一定局限性，如未纳入 CM 复发或再发的详细信息，也未考虑循环癌细胞中孤立肿瘤细胞（Isolated Tumor Cells，ITC）等变量对预后的潜在影响。但该研究基于人群的设计为 CM 的临床管理提供了重要的真实世界视角，有助于揭示临床改进的关键领域，为后续研究和临床实践提供了有价值的参考。