当大脑与心脏 “碰撞”：深入探究经导管主动脉瓣植入术（TAVI）并发卒中的治疗路径

《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》：When brain and heart collide: a deeper dive into treatment pathways of stroke complicating TAVI

为解决 TAVI 围手术期缺血性卒中的治疗问题，研究人员开展了对急性缺血性卒中并发 TAVI（AISCT）患者的研究。结果显示 AISCT 患者死亡率更高，对中重度卒中患者，神经介入（NI）较保守治疗（CM）可改善残疾状况，这为临床治疗提供了参考。

　　在医学领域，随着人口老龄化，严重主动脉瓣狭窄成为常见需干预的原发性瓣膜疾病。经导管主动脉瓣植入术（TAVI）自 2002 年首次开展后，应用范围不断扩大，从最初用于无法手术的患者，到如今在低手术风险患者中也广泛使用。TAVI 手术量逐年增加，相关并发症如住院死亡率、血管并发症等都有所下降，但围手术期卒中和 30 天卒中发生率却一直居高不下且稳定 。急性缺血性卒中并发 TAVI（AISCT）不仅会导致患者在重症监护室停留时间延长、整体住院时间变长、生活质量下降，还会增加死亡率。而且目前缺乏能有效预测 AISCT 的高质量模型或风险评分，尽管有脑栓塞保护装置（CEPDs），却没有策略能持续预防 AISCT。同时，对于哪些患者能从神经介入（NI）治疗中获益的研究也很匮乏。基于这些问题，来自以色列拉宾医疗中心（Rabin Medical Center）的研究人员开展了相关研究。

研究人员分析了拉宾医疗中心 2008 - 2021 年的 TAVI 注册数据。按照 Valve Academic Research Consortium 3（VARC - 3）定义来界定和分类神经系统事件，使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估卒中严重程度，主要观察指标为 1 年和 3 年全因死亡率以及 90 天根据改良 Rankin 量表（mRS）评估的神经功能残疾状况 。

研究结果如下：

• 患者和手术特征：在 1515 例接受 TAVI 的患者中，38 例（2.5%）在 30 天内发生 AISCT。多数卒中在 TAVI 术后 24 小时内发生。AISCT 组患者外周血管疾病、房颤 / 房扑、既往缺血性卒中的发生率更高，且较少通过股动脉入路进行手术。38 例患者中，31 例保守治疗，7 例接受 NI（其中 6 例机械取栓（MT），1 例溶栓治疗（TT））。轻度卒中（NIHSS 1 - 5）占 AISCT 的 52.6%，均保守治疗；中度卒中（NIHSS 6 - 14）占 39.5%，部分保守治疗，部分接受 NI；重度卒中（NIHSS > 14）较少。
• 临床结局：AISCT 组 30 天、1 年和 3 年全因死亡率显著高于非 AISCT 组。既往缺血性卒中、房颤 / 房扑、外周血管疾病、全身麻醉（GA）和非股动脉入路是 AISCT 的危险因素。中度 / 重度卒中患者全因死亡率显著高于轻度卒中患者。
• 保守治疗与神经介入比较：在 18 例中重度卒中潜在 NI 候选患者中，NI 与保守治疗相比，住院、30 天和 1 年死亡率无显著差异。但接受 NI 的中度卒中患者 3 个月无残疾生存率更高，NI 后 NIHSS 评分显著下降。未进行 NI 的常见原因包括脑 CTA 未发现大血管闭塞、诊断延迟或认为手术风险高 。

研究结论和讨论部分指出，AISCT 与发病率和死亡率增加相关，且受卒中严重程度影响。及时诊断和治疗对改善神经功能结局和降低死亡率至关重要。该研究发现及时的 NI 可能改善中度卒中患者的残疾状况，但还需更多研究支持。研究还强调了早期诊断 AISCT 的重要性，提出采用清醒镇静而非 GA 以及由神经科医生进行系统评估有助于早期诊断。同时，研究存在一些局限性，如可能存在选择偏倚、部分数据未收集、NI 例数少等。

总的来说，该研究为 TAVI 并发卒中的治疗提供了重要参考，虽然目前还存在一些不足，但为后续研究指明了方向，有助于进一步优化 AISCT 的治疗策略，提高患者的治疗效果和生活质量。

研究人员开展研究时用到的主要关键技术方法如下：
数据收集自拉宾医疗中心机构 TAVI 注册库（2008 - 2021）。依据 VARC - 3 定义界定和分类神经系统事件，使用 NIHSS 评估卒中严重程度，用 mRS 评估神经功能残疾状况。运用统计学方法，如 Fischer 检验、Student’s t 检验、Wilcoxon 秩和检验、Kaplan - Meier 曲线、log rank 检验、Cox 比例风险模型和 Logistic 回归模型等对数据进行分析 。