肝胰胆外科 “中心 - 辐射” 培训项目围手术期结局的倾向得分匹配分析：为区域医疗均衡发展带来新希望

《Scientific Reports》：Propensity score matching analysis of perioperative outcomes during Hub&Spoke training program in hepato-biliary surgery

为验证在普通外科单位开展肝胰胆（HPB）手术等复杂外科手术时 “中心 - 辐射” 学习项目（H&S）的安全性和有效性，研究人员进行回顾性分析。结果显示在 H&S 模式下，外周中心治疗肝癌安全有效。该研究为优化医疗资源配置提供依据。

　　在全球医疗资源分布不均的大背景下，意大利的医疗状况尤为突出。长期以来，由于南北部医疗资源差异显著，南方患者为寻求复杂疾病的治疗，不得不长途跋涉前往北方的转诊中心，这不仅给患者带来极大不便，还增加了医疗成本和健康迁移负担。而新冠疫情更是雪上加霜，医疗资源进一步受限，复杂病例的临床状况恶化，意大利的预期寿命也因此下降了 1.2 年。在这样的困境下，如何优化医疗资源配置，让患者在本地就能获得高质量的医疗服务，成为亟待解决的问题。

为此，意大利莫利塞大学（University of Molise）、皮内塔格兰德医院（Pineta Grande Hospital）等机构的研究人员开展了一项关于肝胰胆外科 “中心 - 辐射” 培训项目（H&S）的研究。他们旨在验证在普通外科单位通过 H&S 模式开展肝胰胆手术的安全性和有效性，希望借此减少患者的健康迁移，降低医疗成本，同时提升外周中心的医疗水平，让患者在本地就能得到优质的医疗服务。该研究成果发表在《Scientific Reports》上。

研究人员采用了多种关键技术方法。首先，他们回顾性分析了前瞻性收集的数据库，该数据库涵盖了 2016 年 1 月至 2023 年 6 月期间，在皮内塔格兰德医院的肝胆胰外科中心（作为中心医院，Hub）和三个外周中心（分别是帕德雷皮奥医院、C.T.O. 医院和 A. Cardarelli 医院的普通外科或普通与急诊外科）接受肝胰胆手术患者的信息。其次，运用倾向得分匹配（PSM）分析，通过逻辑回归模型纳入年龄、性别、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术切除类型等因素，对患者数据进行匹配，以克服患者选择和特征带来的偏差。最后，使用 IBM 统计软件包（IBM SPSS?）进行统计分析，定量变量用均值 ± 标准差（SD）或中位数和四分位距（IQR）描述，定性变量用卡方检验（χ²）或 Fisher 精确检验比较，p 值 < 0.05 为有统计学意义。

患者基线特征：经过 PSM 后，中心医院和外周中心患者在年龄、性别、BMI 等方面无显著差异。在手术前，中心医院患者心脏疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等合并症的患病率较高，且主要手术适应证与外周中心有所不同，如中心医院原发性肝癌（如肝细胞癌 HCC、肝内胆管癌 iCCA）的选择更频繁，而外周中心肝转移（如结直肠癌肝转移 CRLM）更为常见。
术中结果：匹配前，中心医院开放手术和大肝切除术的比例更高，Pringle maneuver（一种控制肝血流的操作）的使用频率和术中输血率也更高。匹配后，手术方式、大肝切除术和手术时间的差异不再显著，但中心医院 Pringle maneuver 的使用率和术中输血率仍较高。
术后结果：外周中心患者术后 ICU 停留时间更长，但 Clavien - Dindo（CD）分级 > III 的发生率相似，整体死亡率为 2%。中心医院的住院时间更长，而外周中心的住院时间较短。

研究结论和讨论部分指出，该研究表明在 H&S 学习培训项目下，外周中心治疗肝脏疾病是可行、安全且有效的。成功的关键在于经验丰富的外科医生、多学科会议讨论以及医院具备重症监护室、介入放射学和急诊设施等基本条件。H&S 项目不仅让外周中心受益于多学科协作，为患者提供最佳治疗方案，还缩短了患者等待治疗的时间，提高了外科医生的手术技能。同时，该项目也存在一定局限性，如回顾性分析可能存在未知混杂因素，外周中心在手术和医院设施方面存在差异等。但总体而言，该研究为区域医疗均衡发展提供了新的思路和依据，未来需要更多来自不同国家的前瞻性研究，进一步优化 H&S 学习项目的方案，尤其是针对肝脏手术的方案，以推动全球医疗资源的合理配置和利用。