心血管疾病预防中全科医生患者激活态度与障碍研究：来自 DECADE 研究的关键洞察

《BMC Primary Care》：General practitioners’ attitudes and barriers to patient activation in cardiovascular disease prevention: insights from the DECADE study

为探究全科医生（GPs）对患者激活的态度、其与患者激活水平的关系、生活方式咨询的障碍及对跨专业咨询的态度，研究人员开展 “General practitioners’ attitudes and barriers to patient activation in cardiovascular disease prevention” 主题研究，结果发现 GPs 虽重视患者激活，但存在咨询障碍，跨专业协作或可缓解，该研究对心血管疾病预防意义重大。

　　心血管疾病（Cardiovascular diseases，CVD）一直是严重威胁人类健康的 “头号杀手”，在德国，2020 年其死亡率高达 34%，是导致死亡的最主要原因。不良生活方式，像抽烟喝酒、不健康饮食、缺乏运动和肥胖等，都是引发 CVD 的重要因素，而且多种风险因素叠加，会使心血管患病风险大幅上升。

为了预防 CVD，帮助患者养成健康的生活习惯至关重要。“患者激活” 这个概念，就是指患者具备健康知识，并且有能力改善或维持自身健康，其中就包括做出生活方式的改变。全科医生作为患者健康问题的首要接触者，在 CVD 预防中起着关键作用，他们能协助患者改变生活方式。虽说有研究表明，初级医疗保健中的生活方式干预可以降低心血管风险因素，但患者长期坚持这些改变却困难重重。

之前也有研究发现，以自我管理或患者激活为重点的生活方式干预，能提升患者对疾病（包括 CVD）的认知，还能改善他们的健康相关行为。不过，全科医生在实施生活方式咨询时，面临着诸多阻碍，比如患者不配合、时间不够、工作量大以及缺乏经济补偿等。

在这样的背景下，为了深入了解全科医生对患者激活的态度，以及这种态度和患者实际激活水平之间的关系，同时找出咨询过程中的障碍，明确全科医生对健康咨询责任的看法，德国德累斯顿工业大学、弗莱堡大学和汉堡 - 埃彭多夫大学医学中心的研究人员开展了一项基于问卷调查的横断面分析研究，该研究是 DECADE 集群随机对照试验（cluster-randomised controlled trial，cRCT）的一部分。DECADE 干预旨在促进患者自我管理，降低 CVD 风险。

研究人员通过多种方式招募了来自弗莱堡、汉堡和德累斯顿地区的全科医生参与研究，且对参与研究的全科医生没有设置特殊的纳入或排除标准。研究过程中，全科医生需填写包含社会人口学信息、实践结构、对障碍的看法、对生活方式咨询责任的认知以及患者激活态度等内容的问卷；患者则要完成一份评估健康状况、健康行为和社会人口学数据的多页问卷，其中患者激活水平通过德国版患者激活测量问卷（PAM13-D）来评估。

研究主要采用了问卷调查法和统计分析法。在问卷调查方面，精心挑选了临床医生支持患者激活测量问卷（CS-PAM）中的 7 个项目来评估全科医生对患者激活的态度，同时还设计了一些自定义项目来评估生活方式咨询的障碍和责任认知；统计分析上，运用描述性统计、 Mann-Whitney U 检验、Kruskal-Wallis 检验和 Spearman 相关分析等方法，探究变量之间的关系。

研究结果显示：

1. 全科医生基本情况：82 名全科医生中有 79 名完成了基线问卷，他们平均年龄 47.7 岁，59.5% 为女性，多数从业时间在 10 年及以内。这些全科医生估计每季度治疗的法定医疗保险患者数量平均为 1134 人，治疗心血管疾病患者的比例差异较大。超过半数的全科医生表示在过去 5 年参与过改善医患沟通或患者参与的活动。CS-PAM 评分中位数为 23.00 分（满分 28 分），女性全科医生得分显著高于男性，弗莱堡地区的全科医生得分显著高于德累斯顿地区，经常开展咨询的全科医生得分显著高于不常开展的。在对 CS-PAM 单个项目的分析中发现，全科医生更看重患者实施和维持生活方式改变以及在家遵循推荐治疗的能力，而患者带问题清单就诊被认为相对不重要。
2. 咨询障碍与责任认知：对于未充分实施咨询的 15 名全科医生，他们认为主要障碍包括干预效果不确定、时间不足和缺乏经济补偿。在责任认知方面，92.4% 的全科医生认为自己对健康行为咨询负有个人责任，81.1% 认为咨询应涉及跨专业协作。
3. 患者情况：76 名全科医生共招募了 791 名患者，患者平均年龄 56.4 岁。772 名患者至少回答了 50% 的 PAM13-D 项目并纳入分析，其 PAM13-D 平均得分为 83.39 分（满分 100 分）。不过，接受不常开展咨询的全科医生治疗的患者，其 PAM13-D 得分与接受常开展咨询的全科医生治疗的患者相比，并无差异。
4. 影响 PAM13-D 的因素：研究未发现全科医生的 CS-PAM 得分、年龄、性别与患者 PAM13-D 得分之间存在显著关联。

研究结论和讨论部分指出，多数全科医生认为患者激活很重要，且多数已将生活方式咨询纳入日常实践，但在咨询过程中存在时间、资金和效果不确定性等障碍。虽然预期全科医生对患者激活的支持程度越高，患者的激活水平也会越高，但研究并未发现两者之间存在显著关联。社会期望偏差可能影响了全科医生对 CS-PAM 项目的回答。跨专业协作或许能减轻全科医生的负担，减少这些障碍，之前的研究也证实了初级医疗保健中的跨专业协作对患者健康有益。

该研究存在一定局限性，比如参与 DECADE cRCT 的人员可能预先对心血管预防和患者激活这一主题感兴趣，存在选择偏倚；仅 15 名全科医生提供了生活方式咨询障碍的信息，信息价值有限；研究为横断面研究，结果的普遍性受到一定限制；CS-PAM 问卷没有德语版本，研究团队自行翻译且未预先进行验证。但总体而言，该研究为了解全科医生在患者激活方面的态度和面临的挑战提供了重要信息，对制定针对性的政策措施、提升患者激活策略的有效性具有重要意义。该研究成果发表在《BMC Primary Care》上，为心血管疾病预防领域的研究和实践提供了宝贵的参考。