术中血流动力学失衡量化：心率与平均血压比值对非心脏手术后心肌损伤预测的临床验证 —— 为优化围术期管理提供关键依据

《BMC Cardiovascular Disorders》：Intraoperative hemodynamic imbalance quantification: clinical validation of heart rate to mean blood pressure ratio in predicting myocardial injury after noncardiac surgery

为探究心率（HR）与平均血压（MBP）联合对非心脏手术后心肌损伤（MINS）的影响，研究人员开展了关于心率 - 平均动脉压比值（HMR）对 MINS 影响的研究。结果显示，TWAAT-HMR>1.0 是 MINS 独立危险因素，HMR 监测或可优化围术期血流动力学管理。

　　在医疗领域，非心脏手术是常见的治疗手段，但术后的心肌损伤问题却不容忽视。心肌损伤（MINS）指的是术后 30 天内发生的心肌缺血性损伤，与不良预后密切相关，其发病率在 3% - 16% 之间，术后心肌肌钙蛋白（cTn）显著升高会使 30 天死亡率达 9.8% - 12.6%。目前，虽然已知低血压和心动过速会加剧心肌氧供需失衡进而导致 MINS，且孤立的 HR 和 MBP 对 MINS 的影响已被研究，但二者联合的影响尚不清楚。同时，以往研究多单独分析术中低血压（IOH）和心动过速，未考虑其协同作用，这限制了风险评估的准确性。因此，为了更全面、准确地评估围术期血流动力学风险，优化术中血流动力学管理，梅州市人民医院的研究人员开展了相关研究。

研究人员进行了一项回顾性队列研究。研究样本来自梅州市人民医院，纳入了年龄≥40 岁、接受全身麻醉（GA）下非心脏手术且术后有肌钙蛋白测量以及术中 HR、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）记录的患者，排除了缺少相关记录、存在严重感染等情况的患者。

研究的主要技术方法包括：收集患者的基本信息、术前合并症、用药史、术前实验室参数、手术相关因素等数据；计算心率 - 平均动脉压比值（HMR），主要暴露指标为术中 HMR 阈值（1.0）以上的时间加权面积（TWAAT-HMR>1.0）；以术后第一天内发生 MINS 为主要结局指标，若术后 cTn 水平超过第 99 百分位上限且无其他非缺血性原因则诊断为 MINS；运用 R 语言（4.2.3）和 Zstats v0.90 软件进行统计分析，包括构建受试者工作特征（ROC）曲线评估指标诊断性能、逻辑回归分析 HMR 与 MINS 的关联、采用限制立方样条（RCS）探索潜在非线性关系，还进行了敏感性分析和亚组分析 。

研究结果如下：

• 患者筛选与队列特征：共 2303 例患者进行了术后 cTn 测量，最终 699 例符合标准纳入分析。队列患者中位年龄 64 岁，女性占 38.8%，常见合并症有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。早期 MINS 总体发病率为 9.4%，有早期 MINS 的患者 TWAAT-HMR>1.0 值更高、年龄更大、合并症更多。
• ROC 曲线分析：TWAAT-HMR>1.0 对早期 MINS 的判别能力最强，其受试者工作特征曲线下面积（AUC）为 0.708，高于其他指标。确定最佳 HMR 临界值为 1.3，但为提高临床适用性，分析时采用 1.0 为阈值。
• 结局分析：多变量逻辑回归表明，TWAAT-HMR>1.0、术中最高 HMR、HMR>1.0 的持续时间均与 MINS 风险增加独立相关。RCS 分析显示 TWAAT-HMR>1.0 与 MINS 风险呈线性关联。
• 敏感性分析与亚组分析：排除极端 MBP 和 HR 值患者后，敏感性分析证实 TWAAT-HMR>1.0 仍与 MINS 风险增加独立相关。亚组分析结果大多与主要发现一致，但在 BMI>24 kg/m2 的患者中，TWAAT-HMR>1.0 与早期 MINS 无显著关联。

研究结论和讨论部分指出，该研究首次明确了 HR 和 MBP 协同对早期 MINS 风险的影响，较高的 TWAAT-HMR>1.0 与早期 MINS 风险增加独立且线性相关，为术中血流动力学管理提供了新视角。HMR 基于心肌氧供需平衡理论，综合反映了 HR 和 MBP 的协同作用，其升高会导致心肌氧供需失衡，与 2 型心肌梗死的病理生理机制相符。同时，研究提出了 HMR 阈值为 1.0，强调了术中 HMR 监测的重要性。然而，该研究存在一定局限性，如回顾性设计无法推断因果关系，5 分钟的数据存储间隔可能无法捕捉短暂血流动力学波动等。总体而言，该研究成果为围术期血流动力学管理提供了重要参考，未来还需高质量的随机对照试验（RCT）进一步验证 HMR 与心肌损伤的因果关系，明确不同人群的 HMR 阈值，评估 HMR 指导干预措施的效果，从而优化术后结局。