基于关节线汇聚角合理选择患者可最小化胫骨高位截骨及胫骨结节远端截骨术后站立与仰卧位机械轴差异

《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》：Appropriate patient selection based on joint line convergence angle minimizes the difference between the mechanical axis in the standing and supine positions after open-wedge high tibial osteotomy and distal tuberosity osteotomy

为解决胫骨高位截骨（HTO）或胫骨结节远端截骨（DTO）术后站立与仰卧位机械轴（MA）差异问题，研究人员开展基于关节线汇聚角（JLCA）手术适应证的研究。结果显示术前 JLCA<6° 且 ΔJLCA<3° 的患者术后站立与仰卧位 MA 差异最小，该研究为手术适应证选择提供参考。

　　在骨科领域，膝关节骨关节炎（OA）困扰着众多患者，尤其是年轻或活跃患者。膝关节截骨手术成为治疗膝关节 OA 的重要手段，其中开放楔形胫骨高位截骨（OWHTO）在合适的患者选择和术后对线情况下，能产生稳定的效果。然而，术后对线是影响临床结果的关键因素，却常因多种因素出现矫正误差。比如，术前规划不准确、术中操作失误，还有患者在站立和仰卧位时膝关节冠状面的对线差异，这些都会干扰手术效果。而且，软组织松弛对 HTO 术前规划的影响备受关注，但 HTO 术后站立和仰卧位的冠状面对线差异却尚未完全明晰。

关节线汇聚角（JLCA）作为评估膝关节松弛度的重要指标，在预测术后患者报告结果方面发挥着关键作用。以往研究表明，术前 JLCA 与术后肢体冠状面对线密切相关，过大的术前 JLCA 可能导致 OWHTO 术后过度矫正。同时，术前仰卧位和站立位 JLCA 的差异，被认为是 OWHTO 术后矫正误差的重要预测因素。由于手术中肢体对线通常在仰卧位检查，若站立和仰卧位的肢体对线差异能减到最小，术后就能获得与手术时相似的肢体对线，从而减少矫正误差。所以，明确合适的 JLCA 范围，对于降低术后站立和仰卧位 MA 差异、减少矫正误差至关重要，但术前 JLCA 需达到何种程度才能实现这一目标，一直是个未解之谜。

为了攻克这些难题，日本神户大学医学研究生院骨科的研究人员 Naosuke Nagata、Takehiko Matsushita 等人开展了相关研究。他们回顾性分析了 2016 年 8 月至 2021 年 12 月在大学医院接受 OWHTO 或 DTO 的患者，最终纳入 69 例患者的 71 个膝关节进行研究。

该研究采用了多种技术方法：一是利用全腿正位长片（anteroposterior long-leg-view radiographs）进行影像学测量，在站立和仰卧位下测量 MA（定义为从股骨头中心到踝关节中心的连线，其与胫骨平台交点的位置以胫骨平台总长度的百分比表示，即 % MA）和 JLCA（股骨远端髁切线与平行于胫骨关节面的线之间的夹角）；二是通过膝关节损伤和骨关节炎结局评分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）进行临床评估，该评分包含症状、疼痛、日常生活活动、体育活动和生活质量五个维度；三是进行术前规划和手术操作，依据 Miniacci 方法，利用仰卧位的长片制定手术计划，并实施 OWHTO 和 DTO 手术；四是运用统计分析方法，通过 Shapiro-Wilk 检验评估数据正态性，采用 Mann-Whitney U 检验比较 OWHTO 和 DTO 组患者的人口统计学数据，用配对 t 检验比较术前和术后的各项指标，计算组内相关系数（Intraclass correlation coefficients，ICCs）评估测量的可靠性。

研究结果如下：

• 患者基本信息：纳入研究的 69 例患者中，男性 37 例，女性 32 例，平均年龄 58.5±7.8 岁，平均 BMI 26.0±3.8。OWHTO 组和 DTO 组在人口统计学数据上无显著差异。
• 影像学测量结果：术前站立位的 % MA 显著低于仰卧位（% MA_st：23.8±9.5，%MA_sp：28.7±8.0；P<0.001），JLCA_st显著高于 JLCA_sp（JLCA_st：2.9±1.4，JLCA_sp：1.6±1.4；P<0.001）。术后站立位和仰卧位的 % MA 无显著差异（% MA_st：58.8±6.9，%MA_sp：59.0±6.2；P=0.55），JLCA_st显著高于 JLCA_sp（JLCA_st：1.7±1.0，JLCA_sp：1.5±1.1；P<0.001）。术前和术后的 Δ% MA 分别为 - 4.9±5.9% 和 - 0.2±3.0%，术后 68 例（95.8%）患者的 Δ% MA 在 - 5 到 5% 之间。术前和术后的 ΔJLCA 分别为 1.3±1.0° 和 0.3±0.6°。
• 临床评估结果：术后 KOOS 各维度评分均显著改善（P<0.001），但 KOOS 与术前 JLCA 或术后 % MA 无相关性。

研究结论和讨论部分指出，对于术前 JLCA_st<6° 且 ΔJLCA<3° 的患者，OWHTO 或 DTO 术后站立和仰卧位的 % MA 差异不显著，95.8% 的患者术后 Δ% MA 在 - 5 到 5% 之间。这表明术前 JLCA_st<6° 且 ΔJLCA<3° 可作为 OWHTO 和 DTO 手术适应证的参考标准。

手术中，软组织平衡对肢体对线影响重大，术前规划时需谨慎评估。而术后站立和仰卧位肢体对线差异小，说明截骨手术充分考虑了软组织因素。此外，研究中 Δ% MA 和 ΔJLCA 术后分布范围变小，可能是由于手术恢复了内侧副韧带（MCL）的张力。在膝内翻患者中，MCL 通常因内侧软骨和半月板缺失而松弛，尤其是站立时；术后随着膝关节外翻对线，MCL 张力增加，使得术后变化相对较小。而且，本研究纳入的多为早期 OA 患者，排除了 JLCA 较大的患者，可能也是术后能获得合适 MCL 张力的原因。

尽管本研究存在样本量较小、未充分考量混杂因素、JLCA 值主观确定等局限性，但仍为基于 JLCA 选择患者进行内侧开放楔形胫骨近端截骨手术（包括 OWHTO 和 DTO）提供了有价值的参考，有助于实现良好的术后膝关节对线，对临床实践具有重要的指导意义。