低分子肝素诱导的血小板减少症：血液透析与心脏手术中的管理策略及意义

《JA Clinical Reports》：Low molecular weight heparin-induced thrombocytopenia management during hemodialysis and cardiac surgery: a case report and literature review

在肝素治疗中，肝素诱导的血小板减少症（HIT）是严重并发症，即便低分子肝素（LMWH）也有风险。研究人员通过报告 1 例使用达肝素抗凝时发生 HIT 的病例并进行文献回顾，发现确认 HIT 抗体阴性、合理安排手术时间等可防 HIT 复发，为临床治疗提供参考。

　　在医学领域，肝素是广泛应用于预防和治疗血栓栓塞、防止体外循环设备中血液凝固的抗凝剂。然而，肝素诱导的血小板减少症（HIT）这一严重并发症却如隐藏在暗处的 “杀手”，时刻威胁着患者的健康。HIT 是指机体在接触肝素后，通过血小板因子 4 - 肝素复合物抗体（HIT 抗体）引发血小板减少和血栓形成。低分子肝素（LMWH）虽相较于普通肝素，能使 HIT 发生风险降低约 10% ，但风险依旧存在，临床医生对此不能掉以轻心。在血液透析和心脏手术这类对肝素使用需求大的治疗过程中，如何有效管理 HIT，成为了亟待解决的问题。

日本名古屋大学医院和名古屋大学医学院的研究人员 Shuto Takada、Shogo Suzuki 和 Takahiro Tamura 等开展了相关研究。他们通过对 1 例 82 岁慢性肾病（CKD）男性患者在血液透析中使用达肝素抗凝引发 HIT 的病例进行详细分析，并结合文献回顾，探讨了 HIT 在血液透析和心脏手术中的管理策略。研究成果发表在《JA Clinical Reports》上。

该研究主要采用了病例分析和文献回顾的方法。病例分析以 1 例具有多种基础疾病的老年男性患者为研究对象，详细记录患者在治疗过程中的各项指标变化；文献回顾则通过检索 PubMed 数据库，获取相关研究文献进行分析。

病例呈现

1. 患者基本情况：82 岁男性，患有高血压、高血脂、CKD 以及左肾上腺无功能肿块。在 X - 2 年被诊断为中度主动脉瓣狭窄（AS），左心室射血分数（EF）为 60%，主动脉瓣面积（AVA）为 1.30 cm2 。X 年因 CKD 恶化开始每周 3 次、每次 4 小时的血液透析，使用达肝素抗凝。
2. 病情发展：血液透析后患者出现呼吸急促、脑钠肽升高和心力衰竭加重等症状，超声心动图显示 AS 恶化。同时，血小板计数降至 17,000/μL，HIT 抗体阳性，抗血小板抗体阴性。随后达肝素被纳法莫司他替代，因担心药物诱导血小板减少，新药物也暂时停用。
3. 手术及术后情况：X 年 5 月患者转诊至研究人员所在医院，HIT 抗体转为阴性，血小板计数升至 159,000/μL。8 月进行主动脉瓣置换和二尖瓣修复手术，术中使用肝素进行体外循环。术后使用纳法莫司他进行间歇性透析，患者血小板计数先降后升，未出现 HIT 复发，于术后 28 天出院。

讨论

1. 低分子肝素与 HIT 的关系：LMWH 虽在化学和药代动力学方面与普通肝素不同，能降低 HIT 风险，但不同 LMWH 的风险存在差异。达肝素引发 HIT 的报道中，发病时间多在使用后的 8 - 30 天，本病例中 HIT 在使用达肝素 60 多天后逐渐出现。
2. HIT 的诊断：透析相关 HIT 通常在肝素透析开始时发生，早期症状可能为透析回路中出现不明原因的血凝块，但本病例中未观察到。通过 4 T’s 评分，结合临床判断，该患者被诊断为 HIT。不过，仅依靠抗体阳性诊断 HIT 可能导致过度诊断，本病例中患者在使用纳法莫司他后血小板计数恢复，进一步证实了 HIT 的诊断。
3. HIT 复发的预防：对于有 HIT 病史的患者进行心脏手术，确认 HIT 抗体阴性、选择合适的手术时机、尽量减少肝素使用以及术后密切监测至关重要。本研究中，手术在 HIT 发病 4 个月后进行，术中仅在体外循环时使用肝素，术后使用纳法莫司他进行透析管理，成功避免了 HIT 复发。

研究结论表明，即便 LMWH 降低了 HIT 风险，但使用肝素类制剂时仍需时刻警惕 HIT 的发生，进行仔细的随访。对于有 HIT 病史的患者进行心脏手术，需严格遵循确认 HIT 抗体阴性、合理选择手术时机、减少肝素使用和术后监测等流程。同时，在解读透析患者的 4 T’s 评分时，应综合临床和免疫学结果进行判断。这一研究为临床医生在血液透析和心脏手术中管理 HIT 提供了重要的参考依据，有助于提高患者的治疗安全性和有效性，降低 HIT 带来的潜在风险。