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本文系统回顾了数字健康技术远程干预在肾移植受者中的应用效果。通过检索多个数据库，纳入 10 篇研究。结果表明，该干预可改善受者健康状况、用药依从性和医疗经济状况，但对他克莫司浓度影响尚不明确，为临床应用提供理论依据。
一、引言
慢性肾脏病（CKD）是一种肾脏结构和功能紊乱的疾病。截至 2019 年，中国 CKD 的发病率达到 13.4%。部分患者会进展为终末期肾病（ESRD），肾移植是治疗 ESRD 最有效的方法，相比透析，它在提高患者生活质量和延长生存期方面具有显著优势。
然而，器官短缺问题日益严重，越来越多边缘肾脏和循环死亡后供体（DCD）的肾脏被用于移植，但仍无法满足需求。肾移植受者术后的自我护理至关重要，严格遵循用药方案和定期检查对提高移植肾长期存活率和生活质量意义重大。
数字健康是指通过智能手机、平板电脑和计算机等便携式设备提供医疗保健服务。相关的干预措施利用信息和通信技术开展健康相关活动，尤其借助互联网及相关技术提供健康服务和信息。信息 - 动机 - 行为技能模型（IMB）和健康信念模型（HBM）是常用理论框架。有证据显示，数字健康远程干预措施有助于改善患者自我管理行为，促进医患沟通，为慢性病患者提供预防保健服务。
目前，数字健康干预措施已广泛应用于肾移植受者的出院后护理，但各研究应用效果的 outcome 指标差异大且不一致。本研究旨在通过系统评价，全面描述基于数字健康的干预措施的主要特征，总结其在肾移植受者中的应用效果，为临床应用提供理论依据，并明确该领域的知识空白，指导未来研究方向。
二、材料和方法
- 研究注册：本研究按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目标准提交，并在 PROSPERO（CRD42024585621）注册。
- 检索策略：依据 PRISMA 指南，检索 PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science 等英文数据库，检索时间从数据库建立至 2024 年 9 月。以 PubMed 为例，检索公式综合使用主题词和自由词。同时，检查纳入文献的参考文献，确保全面覆盖。
- 文献纳入和排除标准
- 纳入标准：实验研究或随机对照试验；研究对象为至少 18 岁的肾移植受者；实验组接受基于数字健康技术的远程干预，如电话、微信互动、视频咨询、移动应用等，对照组接受标准治疗（如健康教育）；临床结局包括用药依从性、再入院率、生活质量、焦虑和抑郁水平、医疗费用等，且数字健康技术用于支持家庭自我管理；语言为英文。
- 排除标准：全文无法获取的文本；重复文章；质量评价结果为 C 级的文献；病例报告、研究提案、指南解读等形式的文献。
- 文献筛选和数据提取：两名接受过循证方法培训的研究人员独立阅读文献标题和摘要，再阅读全文，排除不符合标准的文章，有分歧时邀请第三名研究人员协商达成共识。两名研究人员独立提取纳入文献信息并交叉核对，内容包括标题、作者、发表时间等。最后由第三名研究人员比较数据，内容一致性越高，可靠性越强。
- 偏倚风险评估：两名研究人员根据 Cochrane 系统评价手册和 JBI 准实验研究质量评价工具的标准，独立评估纳入文献质量，有分歧时邀请第三名研究人员共同讨论决定文献是否纳入。随机对照试验（RCT）评估包括随机序列生成、分配隐藏等七项内容，准实验研究评估包括研究变量因果关系、基线等九项内容。文献质量评价结果分为 A、B、C 三个等级，C 级文献排除。
- 数据合成：由于各研究结局指标差异大、缺乏定量数据，且方法学和干预措施设计存在异质性，本研究主要通过叙述性合成呈现研究结果，未进行荟萃分析计算调整后的合并估计值。
三、结果
- 检索结果和纳入文献的基本特征：初步检索数据库得到 1353 篇文献，去除重复后剩 1073 篇，经筛选最终纳入 10 篇文献，均为英文 RCT 研究，共涉及 535 名患者，实验组 268 人，对照组 267 人。这些研究来自四个国家，美国 6 项、中国 1 项、瑞典 1 项、德国 2 项，随访时间 6 - 12 个月。
- 偏倚风险评估：使用 Cochrane 质量评估标准评价 10 篇 RCT 文献质量，约 40% 的研究明确描述随机分配序列方法，约 20% 的研究报告分配隐藏情况，所有研究均报告结局盲法、结局数据完整性和偏倚情况。
- 干预模式：纳入分析的 10 篇文献中，40% 采用应用程序（APPs）形式，40% 采用电话或短信形式，另外两项研究涉及可提供远程指导和跟踪的便携式电子设备。
- 临床结局：本研究评估了基于数字健康技术的干预措施对肾移植受者出院后应用效果的 21 项临床结局，归纳为健康相关状况、用药依从性和他克莫司平均浓度、医疗经济指标三个方面，90.48%（19 项）的结果具有统计学意义。
- 健康相关状况：包括步数、心率、自我负担评分、自我管理能力、生活质量评分、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分、心理困扰等。例如，Tara O’Brien 的研究表明 SystemCHANGE 结合活动追踪器能增加每日步数、降低静息心率；Shuqin Hu 的研究发现基于健康信念模型的护理干预可提高护理满意度，降低自我负担评分、SAS 和 SDS 评分，增强患者自我管理能力和生活质量。
- 用药依从性和他克莫司平均浓度：涉及用药依从性、漏服次数、用药错误、排斥反应、平均肌酐水平、他克莫司血药浓度水平等指标。多项研究显示数字健康技术干预对用药依从性有显著影响，如使用电子监测药物分发装置、电子药盘和移动健康应用等可提高患者服用他克莫司的依从性，但该干预对他克莫司平均浓度的影响存在争议。
- 医疗经济指标：涵盖护理满意度、不良事件发生率、非计划住院率、非计划住院时长、一年医疗费用、护理费用等。有研究通过远程监测和实时视频咨询进行病例管理，可降低非计划住院率、住院时长和护理费用，改善生活质量，缓解心理困扰。
- 敏感性分析和异质性讨论：因纳入研究的异质性和结局指标差异大，无法进行定量荟萃分析，故采用定性方法进行敏感性分析和异质性讨论。研究发现，尽管干预内容不同，但各种形式的数字健康干预对肾移植患者健康管理均有积极影响；远程干预在改善健康状况、用药依从性和医疗经济状况方面效果显著，但对他克莫司平均浓度的影响需进一步研究；调整纳入标准后，远程干预的应用效果仍显著，表明时间范围变化对结果影响较小。
四、讨论
- 健康相关状况：肾移植会影响患者神经内分泌和免疫系统，导致身心健康出现不良后果，抑郁、焦虑情绪常见且影响患者生活质量。传统护理对患者出院后的健康管理关注不足，而基于数字健康技术的远程干预可通过 APP、可穿戴设备等及时了解患者状况，提供支持和解决问题，增强患者移植知识掌握程度，提升自我护理能力和信心，改善生活质量。
- 用药依从性和他克莫司平均浓度：肾移植患者需终身服用免疫抑制剂维持移植肾功能，但不依从用药会导致多种不良后果，如排斥反应、移植失败等。非依从性在肾移植受者中很常见，如何提高用药依从性是亟待解决的问题。积极持续的护理可增强患者疾病感知能力，改善用药依从性。基于数字健康技术的远程干预属于持续护理，虽与他克莫司浓度的关系存在争议，但能提高用药依从性。
- 医疗经济指标：肾移植术后早期非计划再入院率较高，原因包括手术并发症、感染等，再入院会增加移植失败风险和患者死亡率，加重经济负担。远程干预可促进医患沟通，改善健康结局，提高医疗方案依从性，降低部分慢性病成本，有望成为具有成本效益的策略。
五、优势、局限性和展望
- 优势：全面系统检索相关数据库，纳入文献较完整；仅纳入随机对照试验并进行质量评估，结果质量较高，报告偏倚风险低；综合分析了目前关于肾移植患者远程干预应用效果的研究，纳入近期文献，分析结果更丰富。
- 局限性：纳入研究缺乏相关结局指标的定量数据，无法进行荟萃分析；样本量、干预时长和干预措施存在差异，可能导致结果异质性；仅纳入英文文献，可能遗漏其他语言的高质量研究；检索词可能无法涵盖所有相关研究。
- 展望：未来研究应充分报告结局指标的定量数据，进行荟萃分析以探索研究异质性，减少发表偏倚；开展高质量、大样本、多中心随机对照临床试验，进行纵向研究评估数字健康技术对肾移植受者的长期影响；制定标准化远程干预方案，明确干预形式、频率和技术平台，确保研究可比性。
六、结论
基于数字健康技术的远程干预可改善肾移植受者的健康相关状况、用药依从性和医疗经济状况，但对他克莫司浓度的影响尚不明确。推广该技术可为临床实践提供证据支持。
远程干预突破地理限制，使患者及时获得医疗服务，便于医生持续监测和早期干预，有助于提高医疗质量和患者治疗体验。数字健康干预措施与现有医疗保健系统的整合潜力巨大，如与电子健康记录（EHR）系统、公共卫生系统、慢性病管理项目等整合，可优化医疗资源配置，提供个性化治疗和预防，促进医疗系统服务质量和效率提升，实现个性化医疗。
