综述：残留结石碎片：定义、诊断标准的系统评价

《World Journal of Urology》：Residual stone fragments: systematic review of definitions, diagnostic standards

本文系统综述了体外冲击波碎石术（ESWL）、逆行肾内手术（RIRS）和经皮肾镜取石术（PCNL）后残留结石碎片（RSF）的定义、诊断方法。发现 RSF 定义不统一，CT 是可靠诊断方式，其大小、位置影响预后，还提出风险分层和随访策略，为规范诊疗提供参考。

　　

残留结石碎片的研究背景

在泌尿系统结石的治疗中，残留结石碎片（Residual Stone Fragments，RSF）是评估治疗效果的关键因素。传统上，它虽被视为可接受的临床终点，但却会引发诸多不良后果，像结石再生、感染、梗阻，还可能需要再次干预，给医疗系统带来沉重负担。准确检测 RSF 依赖于多种成像方式，比如非增强计算机断层扫描（Non-Contrast Computed Tomography，NCCT）、超声（Ultrasonography，US）和 X 线平片，不过这些方法各有利弊 。

欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）指南将 “无结石” 定义为在 CT、肾输尿管膀胱（Kidney-Ureter-Bladder，KUB）平片或超声检查中未发现结石碎片，但对于 RSF 的临床意义标准却未达成共识。不同研究对 RSF 的定义差异很大，有的认为无症状患者体内小于 4mm 的结石碎片无临床意义，而有的则强调大小和成分都是关键因素。这些定义和管理上的不一致，以及随访和成像方式的差异，都凸显出统一方法的必要性。因此，本文旨在通过系统回顾，评估当前关于 RSF 的文献，实现其定义标准化、选择合适的诊断方式、对 RSF 患者进行风险分层并提出管理方法。

材料和方法

1. 文献检索策略：本综述遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）指南，在 Embase、MEDLINE（PubMed）和 Cochrane 数据库中进行全面检索，检索截至 2024 年 7 月，不限时间。检索词包括 “Stones”“kidney stones”“renal stones”“urolithiasis”“residual fragment (s)”“clinically insignificant residual fragment (s)”“residual stone fragment” 等，并结合 “SWL”“ESWL”“RIRS”“PCNL” 等治疗方式相关词汇，使用布尔运算符（AND、OR）细化检索。
2. 研究选择：最初检索到 3881 条记录，去除 2309 条重复记录后，剩余 1572 条进行筛选。经标题和摘要审查，排除 1531 条不相关记录，再检索 41 份报告并手动添加 3 份，最终 44 份报告进行资格评估。在全文评估阶段，排除 15 份报告，其中 9 份因 RSF 定义不明确，1 份为调查，2 份为研究，3 份涉及儿童或解剖异常患者。最终纳入 29 项研究，并根据治疗方式分为 ESWL（12 项）、RIRS（7 项）和 PCNL（10 项）。
3. 数据提取：由两名研究人员独立提取数据，记录干预类型、第一作者及发表年份、研究类型、患者人口统计学信息、RSF 的大小、数量、位置、临床表现特征、成像类型、RSF 的 Hounsfield 单位（HU）、诊断方法、手术与成像的时间间隔以及患者是否无结石等信息。由于多数研究为回顾性且设计各异，采用叙述性方法综合结果。
4. 研究质量评估：由两名评审作者使用 Quadas 评分系统独立评估研究质量，识别偏倚风险和适用性问题。
5. 统计分析：使用 SPSS 29 和 Meta-Analysis 软件进行统计荟萃分析，通过标准 I²检验计算异质性。对于 RSF 大小这一唯一可测量标准差的参数，根据异质性构建森林图，并生成漏斗图评估发表偏倚。同时进行 Pearson 相关性和线性回归分析，p 值小于 0.05 视为具有统计学意义。

研究结果

1. RSF 的定义：不同研究对 RSF 的定义差异明显。9 项研究（4 项 ESWL、1 项 RIRS、4 项 PCNL）将其定义为小于 4mm；11 项研究（5 项 ESWL、3 项 RIRS、3 项 PCNL）定义为小于等于 4mm；5 项研究（2 项 ESWL、1 项 RIRS、2 项 PCNL）定义为小于 5mm；3 项研究（1 项 ESWL、2 项 RIRS）定义为小于等于 2mm；还有 1 项 PCNL 研究将其定义为 X 线平片上面积小于 25mm²。
2. 患者分组：ESWL 研究中，患者纳入标准多样，有的纳入孤立肾患者，有的纳入非梗阻、非感染、无症状且 RSF≤4mm 的患者，还有的纳入无症状 RSF≤5mm 或单发尿路结石患者。RIRS 研究主要纳入 RSF<4 - 5mm、无症状以及非胱氨酸和非鸟粪石残留结石的患者，但也有研究纳入术后有任何大小残留碎片的患者。PCNL 研究的纳入标准从无结石状态到存在任何大小的残留碎片不等，部分研究聚焦于无症状、非感染且 RSF≤4 - 5mm 的患者。
3. RSF 的诊断：CT 是诊断 RSF 最常用的成像技术，14 项研究（1 项 ESWL、6 项 RIRS、7 项 PCNL）单独使用 CT。其他研究则采用 KUB 平片、US、静脉输尿管造影（Intravenous Ureterography，IVU）和 X 线等多种成像方法的组合。
4. RSF 的临床影响
   • ESWL：研究报道 ESWL 后 RSF 的发生率在 21% - 59% 之间。其自发排出率在 24% - 79% 之间，多在四周内排出，受碎片大小和位置影响。再干预率因研究而异，较大碎片（>4mm）的并发症、再生和再干预率较高，且多数 RSF 位于下极，该部位清除率最低，结石相关事件风险最高。
   • RIRS：RIRS 研究中 RSF 发生率在 20% - 60.5% 之间。自发排出率受碎片大小、位置和随访时间影响，在 8.7% - 30.23% 之间，多数患者（59%）无症状且碎片未排出。再干预率在 13% - 29% 之间，结石再生率在 11% - 47.6% 之间，部分患者还会出现并发症，下极是 RSF 的主要位置。
   • PCNL：PCNL 后 RSF 的发生率在 20% - 60% 之间。自发排出率与碎片大小和位置密切相关，较小碎片（≤2mm）排出率较高。结石再生率因碎片大小和随访时间而异，再干预率在存在较大碎片（>2mm）或碎片位于肾盂输尿管等位置时较高，下极是 RSF 最常见的位置，但肾盂或输尿管中的碎片虽较少见，却有更高的并发症风险和更低的自发排出机会。
5. 统计分析结果：根据 RSF 大小和标准差进行的异质性分析表明，研究间异质性较低。Egger 检验未发现支持报告 RSF 大小研究的发表偏倚。RSF 百分比与自发排出呈正相关，与干预呈负相关，但均无统计学意义。

残留结石碎片的随访策略建议

基于提出的风险分层，推荐结构化的随访策略：

1. 低风险 RSF（≤4mm，无症状，无代谢风险）：在 6 - 12 个月时进行 US/KUB 检查。若碎片稳定或消失，可根据患者个体情况调整随访计划；若碎片生长，则重新评估风险等级。
2. 中风险 RSF（≤4mm，偶有症状，或有代谢风险）：每 6 - 12 个月进行一次 US/KUB 检查。若碎片持续存在或症状加重，应考虑提前进行成像检查和再次干预。
3. 高风险 RSF（>4mm，有症状或无症状，有或无代谢风险）：应考虑早期再次干预。若选择保守治疗，建议 3 - 6 个月进行一次 US/KUB 检查。若碎片生长、出现症状或发现新结石，应进行 CT 检查并考虑手术干预。

讨论

1. RSF 定义和结果的差异：本系统综述强调了不同治疗方式（ESWL、RIRS 和 PCNL）下 RSF 定义和结果的显著差异。缺乏标准化定义限制了研究的可比性，阻碍了统一治疗指南的制定。虽然多数研究关注大小，但碎片的定位、密度等参数在评估 RSF 行为、复发风险和再干预需求方面同样重要。
2. RSF 的发生率、自发排出、再生和再干预：RSF 的发生率因治疗方法而异，在各种治疗方式中都不容忽视。自发排出高度依赖碎片大小和位置，较小碎片（≤2mm）排出率更高，而下极碎片排出率最低。RSF 再生是一个关键问题，尤其是对于 > 4mm 的碎片，再干预率也较高，反映了残留碎片的临床负担。
3. RSF 的位置影响：下极是所有治疗方式中 RSF 最具问题的位置，清除率最低，未来并发症风险高。而肾盂中的碎片自发排出率较高，这凸显了在临床决策和患者咨询中考虑碎片位置的重要性。
4. 技术进展和研究方向：新兴技术使 “stone DUSTING”（将结石转化为非常小的沙状颗粒）逐渐成为常见操作，但该领域研究仍在发展，缺乏评估 “stone DUST” 的成像方式及其与 RSF 关系的数据。近期技术进步在减少 RSF 方面取得了进展，如使用柔性真空输尿管通路鞘可降低 RSF 发生率。
5. 现有分类系统的不足和本研究的优势：现有的分类系统主要基于无结石状态和 4mm 的大小截断值，缺乏症状和代谢方面的考虑。本研究提出的模型整合了症状学、代谢风险和复发史，能实现更个性化的随访策略，弥补了简单基于大小分类的不足。
6. 未来研究方向：目前文献主要考虑结石大小来确定 RSF 的存在，而结石成分、患者体重指数（Body Mass Index，BMI）、设备类型和设置、通路鞘的使用以及外科医生经验等因素尚未得到全面评估。未来需要开展综合考虑这些因素的研究，以更准确地预测显著 RSF 的存在。

结论

多数研究将 RSF 定义为小于 4mm，同时小于 2mm 和小于 5mm 的阈值也较常见。CT 是最可靠的诊断方式，能准确识别碎片大小和位置。大于 4mm 的 RSF，尤其是位于下极的，进展、再干预和并发症的风险更高。本研究为建立标准化定义和诊断标准提供了坚实基础，有助于改善治疗方案和患者预后。