临床 N0 期乳头状甲状腺癌预防性中央淋巴结清扫的必要性：来自甲状腺疾病高发地区的视角

《Langenbeck's Archives of Surgery》：The necessity of prophylactic central lymph node dissection in clinically n0 papillary thyroid carcinoma: perspective from the endemic region

为明确影响临床淋巴结阴性（cN0）乳头状甲状腺癌（PTC）患者中央淋巴结转移（CLNM）的因素，研究人员开展了相关回顾性研究。结果发现男性、年龄 < 41 岁和有淋巴侵犯是 CLNM 的危险因素，认为对 cN0 PTC 患者尤其是有 CLNM 危险因素者，常规预防性中央淋巴结清扫（pCND）是较好选择。

　　甲状腺癌，作为最常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来在全球范围内的发病率呈现出明显的上升趋势，尤其是在女性群体中更为显著。其中，乳头状甲状腺癌（PTC）最为常见，在世界碘充足地区，约 90% 的甲状腺癌新发病例都是 PTC 。尽管多数 PTC 患者预后良好，但颈部淋巴结转移（LNM）的发生率却高达 60%，且大多发生在中央颈部区域 。这一高转移率导致了较高的局部区域复发（LRR）风险，给患者的健康带来了极大的威胁。

目前，对于临床存在中央颈部淋巴结转移时，治疗性中央颈部淋巴结清扫（CND）的手术操作并无争议。然而，对于临床淋巴结阴性（cN0）的 PTC 患者，是否进行预防性中央淋巴结清扫（pCND）却存在诸多争议。不同国家和地区的指南推荐也不尽相同，这使得临床医生在治疗决策上面临困境。因此，明确影响 cN0 PTC 患者中央淋巴结转移（CLNM）的因素，对于制定精准的手术策略、改善患者预后至关重要。

为了解决这一问题，土耳其健康科学大学的研究人员开展了一项回顾性研究。该研究旨在探讨 cN0 PTC 患者 CLNM 的发生率、危险因素，以及对比接受全甲状腺切除术（TT）联合双侧 / 单侧 CND 与仅接受 TT 患者的手术并发症情况，并评估 pCND 中发现的 CLNM 对 cN0 PTC 患者美国癌症联合委员会（AJCC）TNM 分期和美国甲状腺协会（ATA）风险分层系统（RSS）迁移的影响 。研究数据为甲状腺疾病高发地区 cN0 PTC 患者的手术和治疗决策提供了重要的参考依据。该研究成果发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》上。

研究人员在此次研究中主要运用了以下关键技术方法：

1. 数据收集与分组：收集 2020 年 7 月至 2023 年 9 月期间的手术患者数据，筛选出 248 例经组织学证实为 cN0 PTC 且接受 TT 或 TT + 单侧 / 双侧 pCND 的患者。将其分为仅接受 TT 的患者（A 组）和接受 TT + pCND 的患者（B 组），B 组再根据病理分析分为无 CLNM（pN0 组）和有 CLNM（pN1 组） 。
2. 术前评估：对所有患者进行术前体格检查、颈部超声（US）、可疑结节的细针穿刺活检（FNA）、血清甲状腺激素、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白（Tg）和抗甲状腺球蛋白抗体（Anti-Tg）测量，以及术前纤维鼻咽喉镜检查评估声带功能 。
3. 手术操作：所有手术均由经验丰富的内分泌外科医生按照标准技术进行，术中运用间歇性神经监测技术扩展解剖喉返神经（RLN），并尽量保留甲状旁腺，必要时进行甲状旁腺自体移植 。
4. 术后评估与随访：术后进行放射性碘（I¹³¹）残留消融和甲状腺素抑制治疗，定期随访包括颈部 US、血清 TSH 和基础 Tg 水平以及 Anti-Tg 测量 。
5. 统计分析：运用多种统计方法，如 Kolmogorov-Smirnov 检验、Mann-Whitney U 检验、Kruskal-Wallis H 检验、Pearson 卡方检验、Fisher 精确检验、多元逻辑回归分析和受试者工作特征（ROC）曲线分析等，对数据进行处理和分析 。

研究结果如下：

1. TT 与 TT + pCND 的比较：
   • 患者特征：A 组 32 例患者仅接受 TT，B 组 216 例患者接受 TT + pCND。两组在性别分布、病理肿瘤大小和病理预后特征方面相似，但 B 组患者更年轻，且原发肿瘤淋巴侵犯率更高 。
   • 淋巴结转移情况：B 组患者手术中收获的淋巴结数量显著更多，其中 58.8%（127/216）的患者存在淋巴结转移。A 组虽未进行正式 CND，但 5 例患者在甲状腺病理检查时发现甲状腺周围淋巴结，其中 1 例有淋巴结转移 。
   • 分期变化：在整个研究人群中，27（10.8%）例患者和超过 55 岁的 46.7% 患者根据 AJCC 分期系统升级。A 组 1 例（3.12%）患者升级为 II 期，B 组 26 例（12%）患者因淋巴结受累升级为 II 期 。
   • 手术并发症：两组在短暂性甲状旁腺功能减退（HPT）、永久性 HPT 和永久性 RLN 麻痹的发生率上无显著差异，但 A 组短暂性 RLN 麻痹发生率更高。此外，B 组甲状旁腺自体移植更常见，但两组伤口感染和术后出血率相当 。
   
   
2. pN0 与 pN1 的比较：
   • 患者和肿瘤特征：216 例接受 TT + pCND 的患者中，89 例（41%）无 CLNM，127 例（59%）有 CLNM。患者平均年龄 45.17 ± 12.07 岁，多数为女性，经典型 PTC 为主要组织学亚型，多数肿瘤为多灶性 。
   • 临床病理关联和预测 CLNM 的危险因素：单因素分析显示，pN1 组患者平均年龄更低，男性比例更高，肿瘤≥10mm、高细胞型肿瘤、甲状腺外侵犯（ETE）和淋巴侵犯的比例更高。多因素逻辑回归分析表明，年龄 < 41 岁、男性和淋巴侵犯是影响病理淋巴结受累的独立因素 。
   • 风险分层和辅助治疗：127 例 CLNM 患者中，14.2%（n = 18）因淋巴结转移数≥5 从低风险组升级为中风险组。58 例（26.9%）患者仅因 CLNM 接受辅助治疗，51 例（23.6%）患者因多种危险因素接受放射性碘（RAI）治疗 。
   
   

研究结论和讨论：
该研究表明，在 cN0 PTC 患者中，CLNM 的发生率较高。男性、年龄 < 41 岁和淋巴侵犯是 CLNM 的独立危险因素。pCND 有助于更准确地进行疾病分期、风险评估和制定辅助治疗方案。虽然 pCND 会增加短暂性 HPT 的发生率，但在经验丰富的中心，其导致的永久性 HPT 和 RLN 损伤风险较低。然而，本研究存在一定局限性，如为单中心回顾性研究，可能存在选择偏倚，且随访时间较短，无法评估 pCND 对疾病特异性生存率、局部区域复发率和总生存率的影响。

总体而言，该研究为 cN0 PTC 患者的手术治疗提供了重要的参考依据，强调了对具有 CLNM 危险因素患者进行 pCND 的潜在益处。未来还需要多中心、前瞻性研究来进一步验证这些结论，为临床实践提供更可靠的指导 。