连续性肾脏替代治疗后并发后部缺血性视神经病变：首例病例报告及临床启示

《International Journal of Emergency Medicine》：Posterior ischemic optic neuropathy following continuous renal replacement therapy: a case report

本刊推荐：针对危重症患者突发视力丧失的罕见病因，日本学者首次报道了连续性肾脏替代治疗(CRRT)后并发后部缺血性视神经病变(PION)的病例。研究通过多模态影像学和眼科评估，揭示高血压合并慢性肾病(CKD)患者在CRRT诱发低血压后出现不可逆性视力损伤的病理机制，为ICU防治医源性视力损伤提供新警示。

　　

在重症监护医学领域，突发性视力丧失始终是令临床医师棘手的难题。其中后部缺血性视神经病变(PION)作为一种罕见但致残率极高的并发症，其发病机制至今仍笼罩着重重迷雾。更令人担忧的是，随着连续性肾脏替代治疗(CRRT)在危重症患者中的广泛应用，这种可能摧毁患者生活质量的医源性并发症却鲜有报道。正是基于这样的临床困境，来自日本的研究团队Hiro Takefuji和Junpei Komagamine在《International Journal of Emergency Medicine》发表了这项具有里程碑意义的病例研究。

研究团队采用多学科交叉的研究方法，通过详实的临床监测记录（包括连续血压监测、电解质动态变化）、高分辨率磁共振血管成像(MRA)以及全套眼科功能评估（含视觉诱发电位和眼底检查），对一例52岁男性高血压合并CKD患者在CRRT后突发双目失明的病例进行了系统分析。特别值得注意的是，研究者建立了严格的时间关联性证据链：CRRT启动时出现短暂低血压（最低90/40 mmHg），治疗6小时后纠正代谢性酸中毒和高钾血症，停止CRRT数小时后即发生无痛性视力丧失。

研究结果揭示多个关键发现："病例展示"部分详细记载了患者从CRRT启动到视力丧失的全过程时序，通过排除法排除了动脉炎性PION和压迫性病变；"影像学特征"显示MRA发现双侧颈内动脉和右侧大脑中动脉狭窄，但眼动脉保持通畅；"治疗反应"证实大剂量糖皮质激素治疗无效，最终视力损害不可逆；"鉴别诊断"表格系统比较了三种PION亚型的临床特征差异，凸显非动脉炎性PION与血管危险因素的强相关性。

在讨论环节，作者创造性地提出"双重打击"假说：慢性血管病变（高血压+CKD）构成基础病理背景，而CRRT相关的血流动力学波动成为诱发因素。这一发现不仅填补了CRRT并发症谱的空白，更警示临床医师需对具有多重血管危险因素的患者实施更精细的血流动力学管理。论文最后强调建立ICU视力监测协议的必要性，特别是对于接受肾脏替代治疗的高危人群，建议在治疗前后进行基线视力评估，这为改善危重症患者长期预后提供了实践方向。该研究虽为个案，但其揭示的病理生理机制和提出的预防策略，对提升重症医学质量安全具有深远意义。