膝关节退行性半月板损伤的手术治疗：当下是否依然必要？

《Arthroskopie》：Ist die operative Behandlung des degenerativen Meniskusschadens noch zeitgem???

为解决退行性半月板损伤（DML）的治疗争议，研究人员开展了关于手术治疗与保守治疗的对比研究。结果表明，保守治疗作为初始措施有优势，特定情况才考虑关节镜下部分半月板切除术（APM）。这为临床治疗决策提供重要参考。

　　在膝关节健康领域，半月板损伤是一个常见且棘手的问题。尤其是退行性半月板损伤（DML），随着年龄增长，其发病率逐渐上升。过去，对于半月板损伤，“如果撕裂，就切除” 的观念盛行，但近年来，治疗理念发生了变化。目前，针对 DML 的治疗，究竟是选择手术治疗还是保守治疗，存在诸多争议。手术治疗中的关节镜下部分半月板切除术（APM）是全球骨科常见手术，然而术后膝骨关节炎（GA）风险较高；保守治疗虽能缓解症状，但长期效果受半月板退变限制。在这样的背景下，为明确 DML 的最佳治疗策略，来自德国科隆 - 梅尔海姆诊所（Kliniken K?ln-Merheim）、维滕 / 黑尔德克大学（ Universit?t Witten/Herdecke）的 Annika Siebe 和汉堡 - 埃彭多夫大学医学中心（Universit?tsklinikum Hamburg-Eppendorf）的 Matthias Krause 开展了相关研究。该研究成果发表在《Arthroskopie》上。这一研究对指导临床治疗、改善患者预后具有重要意义，能帮助医生更科学地选择治疗方案，减少不必要的手术，同时也为患者减轻痛苦和经济负担。

研究人员主要通过对大量临床病例的观察、分析，结合磁共振成像（MRI）等影像学检查结果，对比手术治疗（主要是 APM）和保守治疗的效果。样本来源于不同年龄段、不同症状表现的患者队列。

退行性半月板损伤的背景与特点
退行性半月板损伤是指在没有明显急性创伤的情况下，半月板发生的渐进性退变。其主要成因包括反复的微创伤和组织的自然老化，50 - 59 岁人群中患病率约 25%，70 - 79 岁人群中则高达 45%。DML 常与多种因素相关，如腿部畸形、韧带不稳定、解剖变异（盘状半月板）等。半月板在膝关节中承担着重要功能，正常情况下可分散压力、保护关节软骨和软骨下骨，但 DML 发生时，半月板的减震功能受损，还会导致膝关节内压力分布改变，进而引发疼痛、肿胀等症状，还可能伴随软骨损伤和软骨下骨髓水肿。同时，DML 与膝骨关节炎的关系复杂，难以明确谁是因谁是果，二者相互影响，且临床症状也难以区分。DML 的撕裂模式复杂，多发生于内侧后角和中间部分，常见的有水平撕裂和复杂撕裂，在 MRI 上有特定的表现，组织学上则呈现出细胞增多、肥大和血管化减少的特征。

手术治疗与保守治疗的对比
APM 是治疗 DML 的常用手术方式，但长期以来，其手术指征存在争议。虽然一些研究表明术后症状有所改善，但 APM 后 GA 的风险较高，且术前存在的软骨损伤和骨髓损伤会影响手术效果。症状性 DML 是常见的膝关节问题，当出现机械性症状（如绞锁）、符合特定撕裂模式且保守治疗无效时，APM 可能有效。然而，多项随机对照研究发现，APM 在缓解疼痛、改善膝关节功能等方面，与假手术或单纯运动疗法相比，并无明显优势。不同撕裂形式对治疗效果也有影响，例如水平撕裂在保守治疗和 APM 后的疼痛缓解、膝关节功能及患者满意度等方面，2 年后无显著差异，仅在术后 3 个月时，手术患者的 Lysholm 评分较高；而复杂撕裂和退行性撕裂在 APM 后的功能结果相对较差。总体而言，保守治疗应作为 DML 的首选，当保守治疗失败后，APM 可作为备选方案。

保守治疗的具体措施
保守治疗主要包括物理治疗和运动训练，旨在增强膝关节的稳定性和控制能力。重点是改善膝关节的滚动 - 滑动机制，促进髌骨和近端胫腓关节的活动，增强股四头肌和腘绳肌的力量。推荐进行个性化的活动度和肌肉力量训练，同时逐渐增加负荷训练，包括髋关节的外展 / 内收、膝关节的屈伸以及姿势控制训练。骑自行车也是一种辅助措施，有助于维持关节囊和滑膜的血液供应。此外，对于症状性 DML 患者，可根据症状适当使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），但药物剂量和疗程尚未明确研究。一些辅助治疗方法，如低水平激光治疗、富血小板血浆（PRP）治疗、绷带和矫形器等，其疗效尚未得到充分证实。

手术指征的确定
多种因素影响 DML 的手术指征。半月板损伤的位置和形式、退行性软骨病变的程度、GA 的分级、既往损伤和创伤等都需要考虑。对于半月板白 - 白区损伤、伴有 III - IV 级软骨损伤的内翻 / 外翻畸形、不可修复或陈旧性桶柄状撕裂、复杂撕裂以及严重退变组织，应考虑进行半月板部分切除术。此外，根部撕裂属于绝对手术指征，而高 BMI、依从性差和机械性胫股角 > 5° 是退行性根部撕裂治疗失败的风险因素。对于单纯的退行性水平撕裂，应首先尝试保守治疗；对于年轻患者且无其他退行性改变，半月板缝合是主要治疗方式。对于伴有移位的半月板损伤，手术治疗在约 80% 的病例中效果良好。

其他手术治疗方式
Meniskus - Wrapping 是一种新兴的手术治疗方式，通过在退变破裂的半月板周围放置胶原蛋白基质，促进半月板的稳定和再生，避免 APM。初步研究显示，该方法可取得较好的功能结果，能恢复患者的活动水平，且在 MRI 检查中未发现退行性改变进展，但目前相关研究有限，尚未能广泛推荐。

研究结论表明，对于退行性半月板损伤，保守治疗应作为首选的初始治疗方法，因为临床症状往往并非单纯由 DML 引起，还与膝骨关节炎或其他非特异性膝关节疼痛相关。当保守治疗持续超过 3 个月仍无效时，在进行临床和影像学检查后，可考虑进行关节镜下部分半月板切除术。同时，在决策手术指征时，应综合考虑患者的伴随病理情况，如腿部畸形和慢性韧带不稳定等。此外，退行性水平撕裂从手术干预中获益的可能性最小。这一研究为临床医生在面对 DML 患者时提供了更科学、更合理的治疗决策依据，有助于优化治疗方案，提高患者的生活质量，减少不必要的手术风险，推动膝关节疾病治疗领域的发展。