综述：运动训练对需要透析的慢性肾脏病患者生活质量的影响：一项系统评价和荟萃分析

《Journal of Nephrology》：The effect of exercise training on quality of life in people with chronic kidney disease requiring dialysis. A systematic review with meta-analysis

这篇综述通过对 25 项随机对照试验（RCTs）的荟萃分析，研究运动训练对慢性肾脏病（CKD）透析患者健康相关生活质量（HRQoL）的影响。发现监督下的中强度有氧或抗阻训练，持续 12 - 26 周，无论是透析间期还是透析中进行，都能显著改善患者的精神和身体综合评分。

　　### 慢性肾脏病与透析患者现状
慢性肾脏病（CKD）是一种使人衰弱的疾病，患者常伴有健康状况不佳、生活不能自理、频繁住院、多器官衰竭、生活质量（QoL）差和生存率低等问题。对于许多 CKD 患者，尤其是需要透析的患者，往往还患有一种或多种合并症，这进一步影响了他们的健康状况和生活质量。

生活方式的改变，如戒烟、健康饮食、减少酒精摄入、增加体育活动（SNAP—Smoking, Nutrition, Alcohol and Physical Activity）以及合理管理压力和睡眠，对 CKD 患者的健康结局有积极影响 。已有研究表明，运动训练可以改善患者的体能、肌肉力量、食欲和炎症状态，进而与功能独立性增强、发病率降低和健康相关生活质量（HRQoL）改善相关。

研究目的

本研究的主要目的是确定运动训练对 CKD 透析患者使用 SF - 36 QoL 问卷及其较短版本得出的精神综合评分（MCS）的影响 。次要目的包括分析不同的运动训练方式对精神综合评分和身体综合评分（PCS）的影响，评估运动方式、运动干预的强度和持续时间、运动干预的时机（透析期间或透析间期）以及监督与否对结果的影响，以找出能最大程度提高 CKD 5 期透析患者 HRQoL 的运动条件。此外，还对比了常用的两种患者报告结局指标 —— 独立的 SF - 36 和 KDQoL 得出的精神综合评分和身体综合评分结果。

研究方法

1. 文献检索：按照 PROSPERO（CRD42023405446）注册的方案，系统检索 MEDLINE、EMBASE、Cochrane 图书馆的对照试验、CINAHL 和 SPORTDiscus 截至 2024 年 11 月 14 日的文献。检索标准结合了医学主题词（MeSH）和与 CKD、肾脏或肾脏疾病、运动或体育活动、健身以及随机对照试验或 RCT 相关的自由文本词 。
2. 研究选择：纳入标准为 CKD 5 期需要透析的随机对照（或前瞻性）临床试验、人体研究、包含常规护理或无运动组（允许假运动或被动拉伸）且运动干预期大于四周的研究 。排除非透析患者、未诊断为 CKD 或年龄小于 18 岁的参与者的研究。
3. 干预措施：运动定义为任何有结构的运动训练形式，包括有氧运动、抗阻训练、联合训练（有氧 + 抗阻）、身心练习（如太极）和吸气肌训练 。
4. 结局指标：纳入研究需提供使用可比版本的 HRQoL 简表（SF）问卷得出的精神综合评分和 / 或身体综合评分数据，这些版本包括 SF - 12、SF - 36、KDQoL - 36、KDQoL - SF 和 KDQoL 长版（LF）问卷 。
5. 数据提取与分析：由六名 reviewers 进行数据提取，提取内容包括作者、发表年份、研究特征、参与者特征、干预特征、使用的患者报告结局指标和结果等 。使用 RevMan V5.4 软件进行统计分析，采用随机效应逆方差模型，以均数差（MD）作为效应量度。进行亚组分析和敏感性分析，并评估异质性和发表偏倚，使用 Cochrane 风险偏倚（RoB2）工具和 TESTEX 工具评估研究质量。

研究结果

1. 研究筛选与特征：通过检索共获得 858 篇已发表文章，经筛选最终纳入 25 项 RCTs 进行分析，涉及 30 个干预组和 1246 名参与者 。参与者平均年龄为 57.5 岁，65.4% 为男性。研究主要在巴西、希腊、韩国等多个国家开展，多数研究针对血液透析患者，少数针对腹膜透析患者。干预措施包括多种运动方式，运动强度多为中等强度，干预持续时间各异，多数研究运动频率为每周三次，多数干预组的运动是在监督下进行的。
2. Meta 分析与亚组分析结果
   • 精神综合评分：24 项研究的荟萃分析显示，运动训练组的精神综合评分显著高于对照组（MD 3.33 [1.24, 5.41]，p=0.002） 。亚组分析表明，有氧运动（MD 4.57 [0.65, 8.49]，p=0.02）和抗阻训练（MD 3.07 [0.09, 6.04]，p=0.04）能显著改善精神综合评分；中等强度运动（MD 3.18 [1.09, 5.28]，p=0.003）、干预持续时间 12 - 26 周（MD 7.25 [3.25, 11.25]，p=0.0004）、透析间期运动（MD 5.78 [1.99, 9.56]，p=0.003）、透析中运动（MD 2.50 [0.21, 4.79]，p=0.03）以及监督下的训练（MD 3.52 [1.33, 5.71]，p=0.002）均能显著改善精神综合评分 。
   • 身体综合评分：25 项研究的荟萃分析显示，运动训练组的身体综合评分显著高于对照组（MD 3.75 [2.28, 5.23]，span data-custom-copy-text="\(p 0.00001\)"p<0.00001） 。亚组分析表明，有氧运动（MD 4.43 [1.02, 7.83]，p=0.01）、抗阻训练（MD 4.73 [0.57, 8.89]，p=0.03）和联合训练（MD 3.78 [2.04, 5.51]，span data-custom-copy-text="\(p 0.0001\)"p<0.0001）均能显著改善身体综合评分；中等强度和高强度运动、4 - 12 周和 12 - 26 周的干预持续时间、透析间期和透析中运动以及监督下的训练均能显著改善身体综合评分 。
   • 不同问卷结果比较：使用独立的 SF QoL 问卷的研究显示，精神综合评分有显著改善（MD 4.15 [1.54, 6.76]，p=0.002），而使用 KDQoL 问卷的研究中精神综合评分无显著改善（p=0.33） 。两种问卷的身体综合评分均有显著改善，但独立的 SF 问卷的改善幅度更大（5.17 分对 1.86 分）。
   
   
3. 异质性、发表偏倚和研究质量：精神综合评分的异质性为中等（I2=48%），身体综合评分的异质性较低（I2=22%） 。Egger 漏斗图显示发表偏倚的证据较少。使用 RoB2 评估工具，所有纳入研究的风险均较低，TESTEX 评分中位数为 11，多数研究质量尚可，但仍有部分研究存在不足。

讨论

1. 运动训练对生活质量的积极影响：本系统综述和荟萃分析表明，运动训练可以改善 CKD 5 期透析患者 HRQoL 问卷中的精神综合评分和身体综合评分 。运动训练对精神综合评分的积极影响与以往一些综述结果不同，以往部分综述仅发现运动训练对身体综合评分有显著影响 。本研究中精神综合评分平均提高 3.33 分，高于 2022 年 Cochrane 综述中的 2.53 分（该分数在 Cochrane 综述中不显著）。
2. 不同运动因素对生活质量的影响
   • 运动方式：有氧运动和抗阻训练都能改善精神综合评分和身体综合评分，联合训练对身体综合评分有显著改善，对精神综合评分有改善趋势 。这表明多种运动方式都对 CKD 透析患者有益，患者可根据自身喜好和能力选择。
   • 运动强度：以 “中等” 感知运动强度进行运动训练的患者，精神综合评分和身体综合评分均有改善；“轻度” 强度运动对身体综合评分无改善，“高强度” 强度运动对精神综合评分无改善 。说明运动强度应根据患者情况进行合理调整，以达到最佳效果。
   • 干预持续时间：运动训练 12 周内可改善身体综合评分，12 - 26 周可同时改善精神综合评分和身体综合评分，超过 26 周则未显示出明显的额外益处 。提示运动干预持续时间以 12 - 26 周为宜。
   • 运动时机与监督：透析间期和透析中运动均对精神综合评分和身体综合评分有积极影响，且只有监督下的运动训练才能成功改善这两个评分 。监督下的运动训练可能通过提高患者依从性、增加社会参与度等方式促进生活质量的改善，但由于未监督运动的研究较少，还需更多研究验证。
   
   
3. 研究局限性与展望：本研究存在一些局限性，如患者报告结局指标的主观性和动态性、可能存在的地板和天花板效应、不同问卷和评分计算方法的影响、排除合并症患者可能引入的偏倚、运动试验中难以实现参与者盲法等 。未来需要开展更长期的研究，以确定运动训练对 HRQoL 的长期影响，还需更多针对特定强度运动训练的试验，以探索其潜在的健康益处。

结论

监督下的透析间期或透析中运动，包括有氧或抗阻训练，以 “中等” 强度进行，持续 12 - 26 周，可以改善 CKD 5 期透析患者的精神综合评分和身体综合评分 。这为 CKD 透析患者的运动治疗提供了重要的参考依据，临床医生在制定治疗方案时可考虑这些因素，以提高患者的生活质量。