综述：评估帕博利珠单抗（pembrolizumab）为基础的治疗与化疗在胃癌治疗中的比较有效性：一项随机对照试验的系统评价和荟萃分析

《Clinical and Experimental Medicine》：Evaluating comparative effectiveness of pembrolizumab-based therapy versus chemotherapy in treatment of gastric carcinoma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

本综述系统评价了帕博利珠单抗（抗PD-1单抗）单药或联合化疗治疗晚期胃癌的疗效与安全性。通过纳入4项RCT（2831例患者）的荟萃分析显示，帕博利珠单抗联合化疗组在总生存期（OS，HR=0.80）、无进展生存期（PFS，HR=0.78）和客观缓解率（ORR，RR=1.24）方面均显著优于单纯化疗组，尤其在PD-L1 CPS≥10的患者中获益更显著（OS HR=0.69）。但免疫治疗组3-5级不良事件发生率更高，需警惕免疫相关不良反应（irAE）。该研究为PD-1抑制剂在胃癌精准治疗中的应用提供了循证依据。

　　引言
胃癌尤其是胃食管结合部（GEJ）癌是全球第五大常见恶性肿瘤，2018年新发病例超百万例。传统化疗方案以氟尿嘧啶和铂类为基础，但晚期患者中位生存期不足1年，且伴随骨髓抑制、神经病变等显著副作用。近年来，靶向程序性死亡受体-1（PD-1）的免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗（pembrolizumab）展现出突破性潜力，其通过阻断PD-1/PD-L1通路重新激活T细胞抗肿瘤活性。本研究通过系统评价KEYNOTE系列临床试验数据，全面评估该药物在胃癌治疗中的价值。

研究方法
研究团队严格遵循PRISMA指南，在PROSPERO平台注册研究方案（CRD42024572775）。检索范围涵盖PubMed、Cochrane等数据库，最终纳入4项随机对照试验（KEYNOTE-059/061/062/859），共2831例18岁以上胃癌患者。干预组接受帕博利珠单抗200mg每3周静脉给药（单药或联合化疗），对照组采用标准化疗方案。主要终点包括总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）和客观缓解率（ORR），次要终点涵盖不良事件（AE）和免疫相关不良反应（irAE）。采用Cochrane偏倚风险评估工具和GRADE证据分级体系保证研究质量。

关键发现
疗效分析显示，帕博利珠单抗单药未能显著改善OS（HR=0.87，p=0.04），但联合化疗组OS显著延长（HR=0.80，p<0.00001）。值得注意的是，在PD-L1 CPS≥10的亚组中，单药治疗即显现OS获益（HR=0.69，p=0.006）。PFS数据呈现相似趋势：联合治疗组优于化疗（HR=0.78），而单药组反而更差（HR=1.47）。ORR分析表明联合方案应答率提升24%（RR=1.24），但单药与化疗无统计学差异。

安全性特征
免疫治疗组任何级别AE发生率更高（HR=0.77），3-5级AE风险增加45%（HR=0.55）。特别需要关注的是，帕博利珠单抗组免疫相关不良事件（irAE）发生率是化疗组的2.78倍，其中甲状腺功能减退风险尤为突出（HR=3.83）。但治疗相关停药率两组无显著差异（HR=0.84），提示多数irAE可通过临床管理控制。

临床启示
该研究证实帕博利珠单抗联合化疗可作为PD-L1高表达（CPS≥10）胃癌患者的一线选择，但需加强irAE监测。地理流行病学数据显示，东亚地区胃癌发病率显著高于全球其他区域，这与幽门螺杆菌感染、饮食结构等危险因素相关。未来研究应进一步探索生物标志物如肿瘤突变负荷（TMB）对治疗反应的预测价值，并优化联合治疗方案以降低毒性。

结论
基于现有循证医学证据，帕博利珠单抗联合化疗方案为晚期胃癌患者提供了新的生存希望，尤其适用于PD-L1 CPS≥10人群。临床决策需权衡疗效提升与不良反应风险，个体化治疗策略将是未来发展方向。