上腔静脉血流及多普勒指标：鉴别晚期胎儿生长受限的新视角

《Scientific Reports》：Superior vena cava blood flow and Doppler indices of brain sparing in late onset fetal growth restriction

在胎儿生长受限（FGR）的诊断中，现有评估方法存在不足。研究人员开展了针对晚期妊娠中小于胎龄（SGA）和 FGR 胎儿上腔静脉（SVC）血流等指标的研究。结果发现相关指标在 SGA 和 FGR 胎儿中有显著变化，或可用于区分二者，对完善 FGR 诊断有重要意义。

　　在孕期检查中，胎儿的健康状况一直是医生和准妈妈们密切关注的重点。胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction，FGR）是一种常见且棘手的问题，它可能会对胎儿的发育和未来健康产生严重影响。目前，在评估胎儿 FGR 时，常用的方法存在一些局限性。例如，脐动脉（Umbilical Artery，UA）多普勒测速在早期 FGR 评估中是重要手段，但在晚期 FGR 中，其参数往往正常 ，无法准确反映胎儿的状况。大脑中动脉（Middle Cerebral Artery，MCA）多普勒可识别胎儿的脑保护效应，通过计算脑胎盘比（Cerebroplacental Ratio，CPR）或脐脑比（Umbilicocerebral Ratio，UCR）来评估胎儿循环适应情况，但 MCA 多普勒检测新生儿酸中毒的准确性较低。而且，胎儿静脉循环评估对了解胎儿缺氧适应情况至关重要，然而像脐静脉（Umbilical Vein，UV）容积血流量（QUV）虽能更准确预测晚期 FGR 不良围产期结局，但在临床实践中并未被常规测量和广泛应用。

为了解决这些问题，来自瑞典卡罗林斯卡研究所（Karolinska Institutet）和挪威北极大学（UiT - The Arctic University of Norway）的研究人员开展了一项前瞻性队列研究。他们旨在评估孕晚期小于胎龄（Small - for - Gestational - Age，SGA）和 FGR 胎儿的上腔静脉（Superior Vena Cava，SVC）血流速度、静脉搏动指数（Pulsatility Index for Vein，PIV）、容积血流量（QSVC）以及基于容积血流量的胎儿脑保护指标，并与适于胎龄（Appropriate for Gestational Age，AGA）胎儿进行比较。

研究人员从 2023 年 3 月至 2024 年 3 月，在卡罗林斯卡大学医院胎儿医学中心，招募了参与国际 TRUFFLE 2 研究的孕妇。纳入标准为年龄≥18 岁、单胎妊娠、孕周在 32⁺0 至 36⁺6 周之间、胎儿无染色体或重大结构异常、胎儿腹围或估计胎儿体重低于同孕周第 10 百分位数且胎儿心率短期变异正常。排除标准包括 UA 舒张末期血流缺失或反向、阴道出血或羊水渗漏等。

研究中，研究人员使用 Voluson E10 和 Expert 22 超声系统，对胎儿进行超声检查。测量胎儿的双顶径、头围、腹围和股骨长度，计算估计胎儿体重。同时，获取 UA、MCA、SVC 和 UV 的血流速度波形，测量血管直径，计算相关指标，如 PIV、CPR、UCR、QSVC、QUV 等，并根据胎儿体重对 QSVC 进行标准化（QSVCw）。根据胎儿的估计胎儿体重或腹围以及相关多普勒指标，将胎儿分为 SGA 和 FGR 组。

研究结果如下：

1. 整体人群分析：研究共纳入 40 例胎儿，其中 21 例为 FGR，19 例为 SGA。与 AGA 胎儿相比，总体研究人群中 SVC 速度（除舒张末期 A 波速度外）和 PIV 的 z 评分显著低于同孕周 AGA 胎儿均值；SVC 直径、QSVCw、基于血流量的 QCPR 的 z 评分显著更高，QUCR 的 z 评分显著更低。
2. 亚组分析：FGR 胎儿与 AGA 胎儿相比，SVC 直径、QSVCw、CPR、UCR 显著增加，QUCR、SVC PIV 显著降低，但速度无显著变化；SGA 胎儿与 AGA 胎儿相比，SVC 的 S 速度、D 速度、TAMxV、PIV、QUCR 降低，SVC 直径、QSVCw、QCPR 增加 。
3. FGR 与 SGA 比较：FGR 胎儿的 QUVw、QUCR 和出生体重显著低于 SGA 胎儿，而 QSVCw 和 QCPR 显著高于 SGA 胎儿。
4. 预测价值分析：通过受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线分析，发现 QSVCw 预测出生后确诊 FGR 的曲线下面积（Area Under the Curve，AUC）为 0.729，基于血流量的脑保护指标（QCPR 和 QUCR）的 AUC 为 0.783。

研究结论和讨论部分指出，孕晚期小于第 10 百分位数的胎儿 SVC 直径显著增加，导致 SGA 和 FGR 胎儿的 QSVCw 增加，尽管 TAMxV 略有降低或不变。显著改变的基于容积血流量的脑保护指标（QCPR 和 QUCR）证实了 FGR 和 SGA 胎儿循环重新分布，脑和上身静脉回流增加。而且，FGR 胎儿中 QSVCw 和 QCPR 的增加幅度显著大于 SGA 胎儿，这可能作为区分 FGR 和 SGA 的量化指标。SVC 多普勒在完善晚期 FGR 诊断方面的作用值得进一步研究，虽然目前研究存在一些局限性，如样本量较小、单一操作者测量可能影响结果的普遍性等，但该研究为胎儿生长受限的诊断提供了新的方向和思路，有助于提高对胎儿健康状况的评估水平，改善围产期结局。

研究人员为开展此项研究，主要采用了以下关键技术方法：

1. 超声检查技术：使用特定超声系统及探头，获取胎儿各部位超声图像，测量胎儿生物指标，获取血管血流速度波形并测量血管直径。
2. 指标计算方法：依据测量数据，通过特定公式计算 PIV、CPR、UCR、QSVC、QUV 等指标，还计算了基于胎儿体重标准化的 QSVCw、基于血流量的 QCPR 和 QUCR 等指标。
3. 队列研究方法：选取符合特定标准的孕妇及胎儿作为研究队列，对其进行前瞻性观察和数据收集 。