Regular Exercise：Stroke Prevention's Key Weapon in the Aging Population——An Instrumental Variables Approach

《BMC Public Health》：Effect of regular exercise on stroke prevention: an instrumental variables approach

在韩国，脑卒中发病率随老龄化上升，且以往观察性研究受未观测因素影响存偏差。研究人员利用工具变量法，以韩国成人数据为样本，研究规律运动对预防脑卒中的影响。结果表明规律运动可降低脑卒中风险，为预防策略制定提供依据。

　　在现代社会，脑卒中就像一颗随时可能引爆的 “健康炸弹”，时刻威胁着人们的生命与健康。在韩国，每年约有 10.5 万人遭受脑卒中的侵害，2010 年更是有超过 2.6 万人因脑卒中死亡。随着韩国老年人口的快速增长，脑卒中的发病率如同坐了火箭一般持续攀升，从 2011 - 2015 年每 10 万人中约 200 例，激增到 2019 年的 218.4 例。这一严峻形势让人们意识到，必须深入挖掘脑卒中的预防方法，有效控制和识别其风险因素刻不容缓。

与此同时，身体活动不足已成为全球瞩目的健康难题。越来越多的人缺乏运动，这不仅影响个人健康，还增加了医疗资源的消耗和公共医疗费用的支出。大量研究表明，规律运动对预防多种疾病效果显著，比如糖尿病、高血压、骨质疏松症，甚至能降低过早死亡的风险。在脑卒中预防方面，虽然此前许多观察性研究发现运动起着重要作用，如韩国成年人中规律的中高强度运动能降低 16% 的首次脑卒中风险，但这些研究存在潜在问题。个体运动决策和脑卒中发生可能受未观测到的健康相关因素影响，像个人健康观念、当前健康状况和生活方式选择等，这些因素在观察性研究中难以完全考量，从而产生遗漏变量偏差。而且，运动与脑卒中之间还存在反向因果关系，例如严重脑卒中患者可能无法运动，而轻度脑卒中患者可能因重视健康而增加运动，这使得观察性研究难以准确确定运动对预防脑卒中的真实效果。

为了解决这些问题，来自首尔国立大学（Seoul National University）的研究人员开展了一项关于规律运动对脑卒中预防影响的研究。该研究成果发表在《BMC Public Health》杂志上。研究人员采用工具变量（IV）估计的方法，利用 2014 年和 2016 年韩国社区健康调查（KCHS）的数据，以运动设施的 proximity 作为规律运动的工具变量，深入探究了规律运动与脑卒中预防之间的关系。

在研究方法上，研究人员从 2014 年和 2016 年 KCHS 调查的 457,164 名参与者中，经过层层筛选，最终确定了 416,239 名成年人作为研究样本。研究的主要自变量是规律运动，依据世界卫生组织（WHO）的身体活动指南，将每周进行超过 150 分钟中等强度运动或超过 75 分钟高强度运动的参与者划分为规律运动组。研究涉及的变量丰富多样，包括年龄、性别、教育水平、婚姻状况等人口统计学特征，饮酒、吸烟、体重指数（BMI）等健康相关特征，以及是否患糖尿病、高血压等疾病情况。同时，以是否被医生诊断为脑卒中作为因变量。研究运用了卡方检验分析研究人群的一般特征，通过概率单位回归（Probit regression）分析自变量、因变量和工具变量之间的关联，并采用多变量双变量概率单位模型（multivariable bivariate probit model）进行因果分析，还进行了不同年龄组、不同地区以及更换解释变量等稳健性检验。

研究结果令人振奋。首先，运动设施 proximity 对规律运动有积极影响，住在运动设施附近的人更有可能经常运动。卡方检验显示，规律运动者和不运动者在多个特征上存在显著差异。第一阶段概率单位回归结果表明，除了运动设施 proximity，性别、年龄、饮酒状况等因素也与规律运动相关。其次，多变量概率单位模型和工具变量概率单位模型的估计结果均显示，规律运动对脑卒中的发生有显著的负面影响。在双变量概率单位模型中，规律运动对预防脑卒中的平均处理效应（ATE）为 -0.174 个百分点，对处理组的平均处理效应（ATT）为 -0.154 个百分点，这意味着规律运动在整个人群和实际运动人群中，都能有效降低脑卒中的发生风险。最后，稳健性检验结果表明，无论选取更易患脑卒中的年龄组、不同地区，还是更换为连续的运动变量进行分析，规律运动对预防脑卒中的效果依然显著。

研究结论和讨论部分指出，该研究通过工具变量法有力地证明了规律运动能显著降低脑卒中风险，即使考虑了潜在的内生性问题，这一结论依然成立。规律运动不仅能预防脑卒中，还与未来脑卒中严重程度的降低相关。其作用机制可能涉及多个方面，一方面，运动能通过神经发生和血管生成促进脑血管功能的改善，增加血管内皮生长因子（VEGF）的表达，从而发挥神经保护作用；另一方面，运动能改善心血管健康，降低动脉僵硬度、增强内皮功能、降低血压，还能调节免疫反应，降低促炎细胞因子，增加抗炎标记物，从多方面降低脑血管风险。

尽管该研究采用工具变量法在一定程度上克服了以往研究的局限性，但也存在一些不足。例如，面对面访谈可能导致受访者隐瞒一些社会不认可的行为，且数据因缺少近期调查问题而略显过时。不过，该研究也有诸多优势，KCHS 由国家机构开展，数据更具可靠性和代表性；这是少数采用工具变量法确定规律运动对脑卒中预防因果影响的研究之一；以主观感知的运动设施 proximity 作为工具变量，能更好地反映实际情况。

总体而言，这项研究意义重大。它为预防脑卒中提供了有力的证据，明确了规律运动在降低脑卒中风险方面的关键作用，为公共卫生政策制定者提供了重要参考，建议通过针对性的干预措施和宣传项目，鼓励人们积极参与规律运动，尤其是在老龄化日益严重的韩国。未来的研究可以进一步探索规律运动的长期影响，以及不同形式的运动对降低脑卒中风险的具体贡献，为脑卒中的预防和控制开辟更广阔的道路。