VExUS 超声评估与急性心肾综合征中袢利尿剂疗效的关联研究

《BMC Nephrology》：Venous Excess Doppler ultrasound assessment and loop diuretic efficiency in acute cardiorenal syndrome

在急性心肾综合征（CRS）的诊疗面临诸多难题的背景下，研究人员开展了关于静脉过剩超声（VExUS）分级系统与急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者袢利尿剂疗效关系的研究。结果发现高 VExUS 和肾静脉淤滞指数（RVSI）分级与利尿剂疗效降低相关，这为 CRS 治疗中利尿剂的使用提供了重要参考。

　　在医学领域，心肾综合征一直是个棘手的难题。当心脏和肾脏这两个重要器官同时 “生病”，医生们面临着诊断、分类和治疗上的重重挑战。在急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的情况下，肾脏功能恶化的原因曾经被认为主要是心脏输出量减少。但后来人们发现，静脉淤血在肾衰竭的发展过程中起着关键作用。目前，对于如何通过各种方式评估全身淤血并据此调整治疗策略，还没有明确的答案。而且，静脉淤血与部分患者的利尿剂抵抗之间的关系也尚不清晰。与此同时，静脉多普勒技术可以在床边检测到静脉顺应性降低的指标，其中静脉过剩超声（VExUS）评估与急性肾损伤（AKI）以及心血管疾病的预后有密切关联，但 VExUS 在 ADHF 患者治疗中的作用仍有待深入研究。基于此，来自开罗大学等机构的研究人员开展了一项研究，该研究成果发表在《BMC Nephrology》上。

为了探究 VExUS 分级与 ADHF 患者利尿剂疗效之间的关系，研究人员进行了一项前瞻性研究。研究人员从 2021 年 9 月至 2023 年 4 月，在开罗大学 Kasr Al Ainy 医院的重症监护病房，招募了患有 ADHF 和 AKI 的成年患者。研究过程中，排除了患有梗阻性 AKI、接受过造影剂暴露、已知患有 5 期慢性肾病、肝硬化、入院时病情危重（接受血管活性药物或机械通气）、超声窗口不充分或下腔静脉血栓形成的患者。

研究的主要技术方法包括：对患者进行超声评估，在入院时和 72 小时后分别使用相控阵探头评估肺超声、下腔静脉（IVC）以及肝、门静脉和肾内静脉的脉冲波静脉多普勒；通过心电图（ECG）描记来识别肝静脉波形的成分；计算 VExUS 分级和肾静脉淤滞指数（RVSI）；收集患者的临床参数、利尿剂剂量、尿量、液体平衡等数据；使用多变量线性回归模型和受试者工作特征分析（ROC）等统计方法进行数据分析。

研究结果如下：

• 患者特征：研究共纳入 43 例患者，VExUS 分级为 0 - 1 级的有 13 例，2 级的有 18 例，3 级的有 12 例。患者的基线健康史与初始 VExUS 分级没有显著差异，但 VExUS 分级较高的患者更容易出现下肢水肿，3 级患者中出现腹腔积液的情况更为常见。在超声心动图参数方面，高 VExUS 分级患者的 IVC 最大直径更大，但肺部 B 线的存在情况在各组间没有差异。
• 利尿剂反应性：研究发现，VExUS 分级较高的患者在 72 小时内使用的袢利尿剂平均每日剂量和累积剂量更高，但累积液体平衡相似。VExUS 2 级或 3 级患者的利尿剂效率明显低于 0 - 1 级患者。RVSI 与利尿剂效率之间存在中度相关性。经过多变量调整后，初始 VExUS 分级和 RVSI 均与利尿剂效率显著相关。此外，VExUS 分级和 RVSI 在识别低利尿剂效率患者方面具有一定能力，其中 RVSI 的判别能力最佳。
• 72 小时 VExUS 变化及相关因素：在入院时 VExUS 分级为 2 或 3 级的患者中，43.3% 的患者在 72 小时后 VExUS 分级降至 0 - 1 级。VExUS 分级改善的患者利尿剂效率更高，体重、CVP 和 NT - proBNP 下降幅度更大，血清肌酐降低的比例也更高。与 CVP 相比，门静脉搏动分数和 RVSI 的相对下降幅度更大。

研究结论和讨论部分指出，在 ADHF 合并肾功能降低的患者中，VExUS 分级和 RVSI 与利尿剂反应性之间存在独立关联。静脉淤血的显著改善与肾功能改善密切相关，几乎是未实现淤血减轻患者的两倍。这一研究结果表明，通过 VExUS 评估静脉淤血的严重程度在临床治疗中具有重要意义，可以帮助医生判断患者对利尿剂的抵抗情况，从而优化药物和体外液体管理方案。然而，该研究也存在一定的局限性，如样本量较小，部分数据未收集，存在观察者间和观察者内的变异性等。但总体而言，该研究为后续进一步研究精准治疗和优化淤血治疗目标提供了重要的基础，有望推动心肾综合征治疗领域的发展。