Pyridostigmine 诱导 MuSK 抗体阴性重症肌无力患者发生完全性房室传导阻滞：一项不可忽视的临床发现

《BMC Cardiovascular Disorders》：Pyridostigmine-induced complete atrioventricular block in a patient with Musk antibody-negative myasthenia gravis a case report

在重症肌无力（MG）治疗中，为探究 Pyridostigmine 治疗的心脏传导风险，Babol 大学医学科学研究人员对 1 例 62 岁 MuSK 抗体阴性胸腺瘤型 MG 患者进行研究。结果发现该患者因 Pyridostigmine 出现严重房室传导阻滞。这提示临床应重视 MG 亚型诊断及心电监测。

　　在医学领域，重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种较为罕见的自身免疫性神经肌肉疾病，就像身体里的 “小恶魔”，悄悄破坏着神经和肌肉之间的正常沟通。它主要是由自身抗体损害神经肌肉接头引起的，全球每 10 万人中大约有 12.4 人患病。MG 分为多种亚型，比如根据自身抗体不同，有乙酰胆碱受体抗体（AChR-ab）阳性、肌肉特异性激酶抗体（MuSK-ab）阳性等类型。在治疗方面，胆碱酯酶抑制剂是常用手段，Pyridostigmine 作为可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，能增加乙酰胆碱的量，改善肌肉无力症状，可它却有着让人头疼的副作用。

以往研究发现，MuSK-ab 阳性的 MG 患者使用 Pyridostigmine 时，更容易出现心脏传导方面的问题，像持续性窦性心动过缓、高度窦房阻滞等。但 MuSK-ab 阴性的患者情况如何呢？这成了一个悬而未决的问题。为了弄清楚这个疑问，来自 Babol 大学医学科学（Babol University of Medical Science）的 Mohammad Taghi Hedayati Godarzi 等人展开了深入研究，研究成果发表在《BMC Cardiovascular Disorders》上。

研究人员采用了多种技术方法来开展这项研究。首先，通过电生理检查，包括肌电图（Electromyography，EMG）和神经传导研究，评估患者的神经肌肉功能；利用心电图（Electrocardiogram，ECG）监测患者心脏的电活动情况；借助影像学检查，如纵隔计算机断层扫描（Computed Tomography scan，CT scan）、脑部磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI），查看患者的胸部和脑部是否存在病变；对患者进行实验室检测，分析血液中的自身抗体，如 AChR-ab、MuSK-ab 等；最后，对手术切除的胸腺组织进行组织病理学检查，确定胸腺肿瘤的类型。

研究结果如下：

• 患者基本情况及诊断：一位 62 岁男性患者，患有 2 型糖尿病和高血压，出现了波动性肌肉无力、单侧眼睑下垂、轻度呼吸困难和吞咽困难等症状。经过一系列检查，肌电图和神经传导研究未发现异常，但冰袋试验呈阳性，脑部 MRI 排除了中枢神经系统疾病，肺功能检查也未发现肺部病变。实验室检测显示 AChR-ab 阳性，MuSK-ab 阴性，结合症状和检测结果，确诊为 MG。纵隔 CT 扫描发现患者存在 21×23mm 的前纵隔肿块，疑似胸腺瘤。
• 治疗过程及心脏问题：患者接受了静脉注射免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulin，IVIg）治疗，症状得到缓解。之后开始服用 Pyridostigmine，并安排了胸腺切除术。在治疗过程中，心电图显示患者出现一度房室传导阻滞（PR 间期延长至 220ms），超声心动图显示左心室射血分数正常，但存在轻度三尖瓣和二尖瓣反流。在胸腺切除术中，患者突然心跳骤停，经心肺复苏成功后，术后监测发现出现高度房室传导阻滞（PR 间期约 320ms，有 2 个未下传的 P 波）。
• 后续治疗及随访结果：考虑到患者的心脏问题，在再次进行胸腺切除术前，为患者植入了永久起搏器（Permanent Pacemaker，PPM）。手术顺利完成，术后病理检查证实为 B1 型胸腺瘤。经过 12 个月的随访，患者心脏功能稳定，心电图显示起搏器工作正常，未再出现高度房室传导阻滞。超声心动图显示左心室功能保持良好（左心室射血分数 55%），之前的轻度瓣膜反流也未加重。

研究结论和讨论部分指出，该病例是首次报道 MuSK 阴性重症肌无力患者因 Pyridostigmine 诱发高度房室传导阻滞。这表明，即使是 MuSK-ab 阴性的 MG 患者，使用 Pyridostigmine 时也可能出现严重的心脏传导异常。这种异常的发生机制可能与 Pyridostigmine 对心脏组织的累积胆碱能效应、AChR 抗体与心脏组织的潜在交叉反应以及胸腺瘤相关的心脏受累有关。

此外，患者同时患有 2 型糖尿病、高血压和胸腺瘤，这些基础疾病可能也在心脏传导异常的发生中起到了一定作用。比如糖尿病可能导致自主神经功能障碍，高血压会引起心脏结构重塑，胸腺瘤则通过免疫介导机制影响心脏。而且，患者 MG 症状近期才出现，可能处于自身免疫反应较为活跃的时期，这也增加了心脏并发症的发生风险。

在治疗方面，对于 MG 患者，尤其是需要使用 Pyridostigmine 治疗的患者，应进行密切的心电图监测，以便及时发现和处理心脏传导异常。在植入永久起搏器时，也要充分考虑潜在的并发症，如尽量减少右心室起搏，因为长期右心室起搏可能导致不良的心脏重塑和心力衰竭；同时要注意预防起搏器相关的并发症，如导线移位、发生器更换需求和感染风险等。

这项研究具有重要意义，它让临床医生更加重视 MG 的准确诊断及其自身免疫亚型的鉴别。在使用 Pyridostigmine 治疗 MG 患者时，无论其 MuSK-ab 是否为阴性，都要进行严格的随访和心电图监测，以便快速诊断和处理心脏传导异常，保障患者的生命健康。它为临床治疗 MG 患者提供了宝贵的参考依据，有助于提高对 MG 患者心脏并发症的认识和管理水平。