优化老年虚弱患者查房：德尔菲法构建的 108 项核心内容

《BMC Medical Education》：Enhancing ward rounds for older patients with frailty: a modified Delphi process

在医疗领域，如何为老年虚弱患者进行高效查房是一大难题。研究人员开展 “Enhancing ward rounds for older patients with frailty: a modified Delphi process” 主题研究，经德尔菲法达成 108 项共识内容，为医疗培训和研究提供了重要参考。

　　在医院的日常运转中，查房是一项极为关键的工作。它就像一座桥梁，连接着患者的诊断、治疗方案的制定以及医护人员对患者康复进程的把控。然而，对于老年虚弱患者的查房，却存在着诸多挑战。随着年龄增长，老年患者常常伴有多种疾病（multimorbidity）、同时服用多种药物（polypharmacy），身体虚弱（frailty）问题也日益突出。这些因素交织在一起，使得他们的病情更加复杂多变。而且，虚弱作为一种与年龄相关的综合征，不仅体现在身体机能的衰退上，还涉及认知和社交领域的功能下降，这让查房过程变得困难重重。患者可能会突然出现谵妄（delirium）或疲劳等状况，严重影响沟通效果和患者参与度；加上这一群体症状往往不典型、较为隐匿，很容易导致医护人员误诊，进而延长患者的住院时间，增加患者的痛苦和医疗成本。

为了攻克这些难题，来自丹麦的研究人员开展了一项旨在确定针对老年虚弱患者查房的基于共识的内容项目的研究。该研究成果发表在《BMC Medical Education》杂志上。

研究人员运用了改良的德尔菲法（Delphi methodology）。在研究前期，他们先通过焦点小组访谈，邀请老年科医生描述查房流程、所需能力及特殊情况等，访谈过程被录音、逐字转录，并利用 NVivo 软件进行归纳编码和主题分析，从而为德尔菲研究的第一轮设计开放性问题。德尔菲研究邀请了老年医学和医学沟通领域的专家参与，共进行了五轮。每一轮通过电子邮件向专家发送问题，设定超过 60% 的参与率才能进入下一轮，且只有完成上一轮的专家才能参与后续轮次。研究将共识定义为超过 75% 的参与者对某一内容项目在 1 - 9 分李克特量表（Likert scale）中打 7 - 9 分，对于两轮评估后仍未达共识的项目予以淘汰。

研究结果主要体现在以下几个方面：

1. 生成内容项目、子主题和主题：参与者最初提出了 129 项内容，经过修订和去除重复冗余项后，最终确定了 108 项内容，并将其归纳为四个主题及 22 个子主题。这四个主题分别是查房准备、查房进行、能力要求和与患者群体相关的情况。
2. 对内容项目的评级：在对内容项目的评级过程中，第一轮对 118 项内容进行评级，其中 83% 的项目参与评级；第二轮对 20 项内容进行评级，50% 的项目参与评级。所有内容项目的平均评分达到 7.0（满分 9.0） ，参与者平均为每个内容项目提供 2.6 条评论。

在讨论部分，研究人员对这四个主题进行了深入探讨：

1. 查房准备：这一主题强调了对患者病史进行全面评估的重要性，包括功能状态和用药情况审查等，同时还需要考虑如何优化查房环境，比如为患者配备助听器、争取家属支持等。与其他患者群体不同的是，该研究更关注患者入院前的功能水平、生前预嘱（advanced directives）以及患者是否能从重症监护治疗中获益的评估。这些发现与综合老年评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）的多维度和跨学科理念相契合，同时也凸显了优化医院环境（如降低噪音）对老年患者健康的积极影响。
2. 查房进行：在查房过程中，协商议程、共同决策和捕捉患者线索等环节，都与卡尔加里 - 剑桥指南（Calgary - Cambridge guide）中的核心沟通原则相呼应。此外，“确保在查房期间确定的联合护理计划中纳入对护理人员和治疗师的评估” 这一内容项目，进一步强调了多学科综合护理的重要性，这也符合全球的卫生政策导向。
3. 能力要求：“调整语言以满足患者需求” 这一子主题与其他关于医患沟通的研究观点一致，尤其强调了根据老年虚弱患者的认知和情感能力调整沟通方式的必要性。清晰、富有同理心且通俗易懂的语言，对于促进患者理解和参与医疗过程至关重要。另外，“信守承诺” 和 “既实事求是又不磨灭患者希望” 等内容项目，分别从信任和希望的角度，强调了医护人员与老年患者沟通时应遵循的重要原则。
4. 与患者群体相关的情况：以往研究表明，家属在老年虚弱患者的住院治疗中起着重要作用。本研究中的 “家属 / 非正式护理人员” 子主题，着重探讨了在查房过程中如何兼顾患者和家属的需求，包括尊重隐私、协调观点以及妥善处理家属的情绪反应和家庭动态等问题。然而，研究也指出，“患者特征” 这一主题可能会引发对老年虚弱患者的刻板印象和年龄歧视（ageism），但其中一些关于患者对噪音干扰反应等内容项目，有助于提升患者安全。在研究生医学教育（Graduate Medical Education，GME）中，强调医生对减少年龄歧视的认知和意识至关重要。

总的来说，这项研究通过德尔菲法确定了 108 项针对老年虚弱患者查房的内容项目，并将其归类为四个主题。这些成果为医疗培训和未来研究提供了有价值的资源，有助于提升医护人员在照顾老年虚弱患者时的查房质量，缩小教育目标与临床实践之间的差距。但研究也存在一些局限性，如未纳入多学科工作人员、参与者样本存在局限性以及未考虑患者和家属的观点等。未来还需要通过多学科合作以及患者 / 护理人员的参与，对这些内容项目进行进一步的验证和完善，以构建更全面、更包容的老年虚弱患者查房框架。