综述：直肠脱垂作为结直肠癌的初始表现：一项系统综述

《BMC Cancer》：Rectal prolapse as an initial presentation of colorectal cancer: a systematic review

这篇综述聚焦结直肠癌（CRC）与直肠脱垂的关联。通过系统回顾文献，发现直肠脱垂可能是 CRC 的初始症状，在 65 岁以上女性中更常见，常伴直肠出血、便秘。建议对无肿瘤易患因素的直肠脱垂患者进一步检查。

　　### 引言
结直肠癌（Colorectal cancer，CRC）在全球癌症发病率中占比 10%，癌症死亡病例中占 9.4% 。尽管 CRC 治疗前景总体乐观，但病例数不断增加和发病率上升，依旧给公共卫生带来挑战。早期诊断 CRC，能让临床医生选择合适治疗方案，降低疾病负担（包括并发症和成本），提高患者生存率。所以，识别 CRC 的体征和症状，以便及时安排患者进行筛查或检查至关重要。早期诊断症状，有助于预防并发症、提高生存率并减少生活质量的下降。

良性结直肠疾病，像直肠脱垂、痔疮等，应被视为 CRC 的警示信号。直肠脱垂，也叫 procidentia，是指直肠突出于肛门外，发病率为 0.25%。虽然直肠脱垂合并 CRC 并不常见，但已有多项研究报告了以直肠脱垂为主要症状，后续检测出结直肠恶性肿瘤的病例，不过目前相关文献综述较少。因此，系统总结不同研究中这些罕见病例的综述存在空白。本研究旨在系统回顾诊断为 CRC 的直肠脱垂病例及其特征。

方法

本研究依据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta - Analysis，PRISMA）指南进行系统综述 。研究方案已在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO）注册，编号为 CRD42024533327。

• 数据来源和检索策略：2024 年 6 月，研究人员检索了 Web of Science、PubMed 和 Scopus 等电子数据库，以确定以直肠脱垂为 CRC 初始表现的病例报告。检索词采用 “直肠脱垂” 与 “结直肠癌” 的组合（完整检索策略见补充文件 1）。同时，对上述选定研究中提取的所有参考文献进行了全面的手动检索，以识别其他可能符合条件的研究。使用 Endnote 20 版本管理文献（组织、分类和去除重复项）。
• 研究选择：本综述纳入所有无语言和时间限制，报告患者最初主诉为直肠脱垂，随后在进一步诊断过程中被确诊为 CRC 的病例报告。本研究中 CRC 的定义为所有源于结肠或直肠的病理恶性肿瘤。排除标准包括：无可用摘要、肿瘤从肛门突出的病例以及先前已诊断为 CRC 的患者。去除重复文章后，由两名独立的评审人员对所有检索到的文章进行初步标题和摘要筛选。如有分歧，通过达成共识或咨询第三位评审人员解决。对于同一作者的相似文章，纳入最新发表的文章。由两名评审人员进行数据列表和提取，如有差异，通过进一步讨论和与其他作者重新核对解决。对所有纳入系统综述的文章（即符合纳入标准的文章），使用乔安娜布里格斯研究所（The Joanna Briggs Institute，JBI）的病例报告批判性评价工具，评估研究的方法学质量，确定研究在设计、实施和分析中对偏差可能性的处理程度 。
• 数据提取：定量正态变量以均值 ± 标准差（SD）报告，非正态变量以中位数（四分位数间距：IQR）描述。分类特征也以频率（百分比）表示。结果按照 PRISMA 建议呈现。流程图总结了每个筛选阶段剩余的文章数量，并说明了排除原因（图 1）。提取的变量包括：第一作者姓名、出版年份、年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤类型、病理结果、伴随症状和既往病史。

结果

• 研究筛选流程：在三个数据库中共检索到 834 条记录。去除重复文章后，最初纳入 722 项研究进行标题和摘要筛选；其中 688 项被排除，34 项研究进入全文筛选。6 项研究的全文未找到，且其摘要信息不足以纳入本研究。最终，31 项研究被纳入系统综述（28 项来自数据库，3 项来自其他方法）（图 1）。
• 病例的人口统计学和临床特征：符合条件病例的人口统计学和临床特征总结在表 1 中。从描述性特征来看，超过一半的患者年龄在 65 岁以上，病例的平均年龄 ± SD 为 64 ± 17.9 岁，17 例（56%）病例报告中提及女性。根据确诊癌症的起源，患者分为三组，其中 14 例（45%）癌症起源于直肠，11 例（36%）起源于乙状结肠，6 例（19%）起源于直肠乙状结肠。患者既往病史无明显趋势，但分别有 3 例（9.7%）贫血、2 例（6.4%）高血压、1 例（3.2%）痴呆、1 例（3.2%）憩室炎、1 例（3.2%）胃溃疡、2 例（6.4%）心血管疾病、3 例（9.7%）慢性呼吸道疾病。在病例的既往病史中，直肠脱垂伴随症状的发生频率如图 2 所示。可以看出，直肠出血和便秘是 CRC 患者以直肠脱垂为初始表现时最常报告的伴随症状。
• 肿瘤类型：在本系统综述中，经检查发现，87.1% 的病例肿瘤类型为腺癌。胃肠道间质瘤、非霍奇金淋巴瘤和间质平滑肌肉瘤分别占病例肿瘤类型的 6.4%、3.2% 和 3.2%。
• 时间趋势：根据提取的病例观察发现，近年来以直肠脱垂为初始表现的 CRC 病例数量呈上升趋势。本综述中 67.7% 的病例是在 2015 年及以后确诊的。所有病例报告的出版年份趋势如图 3 所示。这些报告还按文章出版地区进行了展示（图 4）。

讨论

自 1986 年以来，直肠脱垂与腹腔内病理之间的关系就备受关注，也提出了不同假设。比如，结肠病理可能导致慢性便秘，进而引发部分肠梗阻，致使患者用力排便，腹内压升高，最终导致直肠脱垂。在此，研究人员描述了 31 例与 CRC 相关的罕见直肠脱垂病例的特征。

• 儿童中继发于结直肠癌的直肠脱垂：在本系统综述中，与成人相比，儿童继发于 CRC 的直肠脱垂发生率约为 3%。尽管儿童直肠脱垂并不常见，但自 1988 年起，已有多篇文章探讨了儿童直肠脱垂的危险因素、疾病管理和临床特征 。最近，Cares 等人对 158 名诊断为直肠脱垂的儿童进行回顾性研究，发现便秘是主要病因，用力排便则是这些儿童最常见的症状。该研究还揭示了近几十年来儿童直肠脱垂特征的变化。2009 年，有病例报告一名 12 岁男孩，以直肠脱垂为初始表现，伴有直肠出血症状，最终确诊为直肠下段非霍奇金淋巴瘤，该病例符合本综述的纳入标准。2014 年，有研究报告了两名儿童同时患有直肠脱垂和结直肠腺癌（杜克分期 A 期） 。由此可见，即使在儿童中，也有直肠脱垂作为恶性肿瘤初始表现的情况。基于这些报告，虽然罕见，但儿童直肠脱垂患者发生恶性肿瘤的可能性不容忽视。
• 性别问题在继发于结直肠癌的直肠脱垂关联中：女性在直肠脱垂病例中占大多数。长期以来，盆底肌肉松弛或无力被认为是直肠脱垂的病因之一，女性盆底松弛可能由生育引起。然而，50% 的直肠脱垂女性从未生育，而且该假设无法解释男性直肠脱垂的发生。也有观点认为精神疾病与直肠脱垂的发生有关 。还有假设称前列腺对盆腔器官起到重要的支撑作用。但迄今为止，性别在直肠脱垂发生率上的差异尚无明确原因 。在本系统综述中，56% 的病例为女性。尽管其他研究显示女性直肠脱垂的患病率高于男性，但本研究关注的是与结直肠恶性肿瘤相关的直肠脱垂病例，而一般情况下男性患 CRC 的风险高于女性 ，这可能是本研究中男性直肠脱垂伴恶性肿瘤比例相对较高的原因。
• 伴随症状：本研究表明，直肠脱垂最重要的伴随症状是直肠出血和便秘。直肠脱垂常伴有大便失禁（患病率 50 - 75%）、直肠出血（患病率 75 - 100%）、便秘（患病率 25 - 50%）等下消化道症状 ，这些症状与 CRC 症状存在重叠。多项研究评估了症状对 CRC 诊断的作用，发现单一症状对 CRC 诊断的敏感性和特异性较低。但在临床实践中，根据指南，有单个或多个肠道症状的患者通常会被安排进行结肠镜检查。部分研究还指出，多种症状同时出现可能提高 CRC 诊断的敏感性和特异性 。本综述中的患者虽以直肠脱垂为主要诉求，但他们的病史中也存在其他症状，因此详细询问患者病史很有必要。
• 肠套叠，一种不常见的直肠脱垂表现：肠套叠是指一段肠管套入另一段肠管内。虽然肠套叠在儿童中较为常见，但在成人中并不多见，占所有肠套叠病例的比例不到 5%。以肠套叠经肛管突出为初始表现的结直肠恶性肿瘤非常罕见，若误诊为良性直肠脱垂，可能危及生命 。与儿童不同，成人肠套叠常与病理起始点有关，约 57% 的病例由恶性肿瘤引起 。因此，外科医生应注意，将长期存在的直肠脱垂误诊为乙状结肠 - 直肠经肛管肠套叠会引发严重并发症。在本综述中，19.3% 的报告病例为乙状结肠 - 直肠经肛管肠套叠。
• 肿瘤位置：文献表明，位于直肠的肿瘤，因其位置靠近肛管，可能更容易导致直肠脱垂 。而直肠以上部位的肿瘤，可能通过引发肠套叠进而导致直肠脱垂 。在本系统综述中，直肠和直肠乙状结肠肿瘤占所有病例的 64.5%。
• 直肠脱垂与结直肠癌关联的体内研究：2016 年，Tommelein 等人通过在免疫缺陷小鼠的盲肠原位移植 CRC 细胞，建立了用于研究 CRC 表现为直肠脱垂的小鼠模型 。此前虽有多种人类 CRC 细胞系（如 HCT - 116、SW - 620、DLD - 1、HCT - 8/E11 和 HT29）被注入免疫缺陷小鼠体内，但均未观察到直肠脱垂现象。Tommelein 等人发现，与成年小鼠不同，幼鼠在接种 COLO320DM 细胞（一种非侵袭性肿瘤细胞系）后易发生直肠脱垂。这一结果与儿童直肠脱垂通常在 3 岁前被诊断出的报道相符 。总体而言，他们认为小鼠 CRC 模型中直肠脱垂的发生，可能是幼鼠解剖结构、肿瘤的非侵袭性类型以及幼年环境等多种因素共同作用的结果。
• 优势与局限性：本研究是首次系统综述直肠脱垂作为 CRC 初始表现的相关文献，但存在一定局限性。例如，缺乏对肿瘤类型、肿瘤分期、诊断年龄、性别等因素对 CRC 初始表现影响的研究，因此无法明确直肠脱垂作为 CRC 表现的相关危险因素。

结论

本综述强调，直肠脱垂有可能是 CRC 的初始症状，也可能提示存在未被识别的腹腔内病理情况。因此，对于没有伴随肿瘤易患因素的直肠脱垂患者，建议进一步检查，如进行结肠镜检查，以便及时发现潜在的 CRC，提高患者的治疗效果和生存率。