综述：机器人单孔与多孔子宫切除术治疗子宫内膜癌的系统评价和荟萃分析

这篇综述通过系统评价和荟萃分析，对比机器人单孔子宫切除术（RSSH）与多孔子宫切除术（RMPH）治疗子宫内膜癌的安全性和有效性。结果显示二者在多项指标上无显著差异，为临床治疗提供了重要参考，但仍需进一步研究。

　　### 子宫内膜癌的现状与治疗背景
子宫内膜癌是全球范围内女性生殖道第二常见的恶性肿瘤，在高收入国家更是最常见的妇科癌症。其发病率呈上升趋势，预计 2020 - 2030 年间将增长 48%，肥胖患病率的增加是主要原因之一。目前，分期手术是早期子宫内膜癌患者治疗的金标准，而前哨淋巴结活检（SLNB）为淋巴结评估提供了更综合的方法。随着技术进步，微创外科手术，如腹腔镜和机器人手术，已成为指南推荐的首选治疗方式。

研究目的与意义

近年来，腹腔镜单孔手术引入微创外科领域，它能减少多切口相关的发病率，提升美容效果。机器人技术出现后，腹腔镜单孔手术与之融合，产生了达芬奇单孔平台。自 2013 年首次报道机器人单孔子宫切除术（RSSH）用于早期子宫内膜癌治疗以来，相关研究不断涌现，但关于 RSSH 与机器人多孔子宫切除术（RMPH）的手术效果比较，结果并不一致。因此，开展此项系统评价和荟萃分析，旨在对比二者治疗子宫内膜癌的安全性和有效性，为临床手术推荐提供依据。

研究方法

1. 方案注册与遵循原则：本研究方案在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO ID: CRD42024595357）注册，严格遵循 AMSTAR（评估系统评价方法学质量）指南和 PRISMA（系统评价和荟萃分析的首选报告项目）进行。
2. 文献检索策略：全面检索多个数据库，包括 PubMed、Cochrane 中央对照试验注册库（CENTRAL）、Embase、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库等，检索时间从建库至 2024 年 10 月 17 日。检索词涵盖机器人相关术语、手术方式及子宫内膜癌相关词汇。同时，检索世界卫生组织国际临床试验注册平台（ICTRP）和 ClinicalTrials.gov 上的注册及正在进行的试验，并人工筛选相关文章参考文献，检索无语言限制。
3. 纳入与排除标准：纳入随机对照试验（RCTs）和非随机研究（NRSs），需满足研究对象为子宫内膜癌女性；干预措施为 RSSH；对照为 RMPH；报告手术及预后结果比较。排除会议摘要、信件、社论、病例报告等非原创研究文章，部分或完全采用其他手术方式治疗的研究，数据无法提取或计算的研究，以及研究人群和时期被其他纳入研究覆盖的情况。
4. 结局指标：主要结局指标包括术中并发症、术后并发症、术后疼痛评分和美容效果满意度；次要结局指标有手术时间、估计失血量、血红蛋白下降、输血情况、中转手术情况、术后住院时间、淋巴结清扫数量、前哨淋巴结识别情况、复发和随访期间死亡率。中转手术定义为增加额外端口或转为开腹子宫切除术，但因额外手术需求的中转除外。
5. 研究筛选与质量评估：由两名独立评审员筛选文献，消除重复记录，根据纳入排除标准筛选标题和摘要，获取全文评估。如有分歧，通过讨论或咨询第三位评审员解决。使用九项纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估非随机研究质量，得分≥7 分（满分 9 分）为高质量研究。
6. 数据提取：两名评审员独立提取数据，包括作者信息、研究设计、样本特征、治疗方式及结局指标等。连续型数据提取样本量、均值和标准差（SD），若以中位数（范围）表示，则估算均值和 SD；二分类数据提取每组患者总数和事件数。缺失数据通过邮件向作者索取。
7. 统计分析：运用 RevMan 5.4 软件分析数据，连续型结局采用加权均数差（WMD）和 95% 置信区间（95% CI）分析，二分类结局采用风险比（RR）和 95% CI 分析。通过 Cochrane 卡方检验（Cochrane’s Q）和 I²检验评估研究间异质性，P<0.10 或 I²>50% 表示存在显著异质性。无异质性采用固定效应模型计算合并效应估计值，否则采用随机效应模型。进行亚组和敏感性分析探究异质性原因，若研究数量充足，通过漏斗图和 Egger 检验评估发表偏倚。双侧 P<0.05 具有统计学意义。

研究结果

1. 研究筛选流程：初始检索共获得 355 条记录，经去重、筛选标题和摘要、评估全文等步骤，最终纳入 5 项研究，共涉及 448 例患者。
2. 纳入研究特征：5 项研究均为非随机研究，其中 2 项为回顾性病例对照研究，1 项为前瞻性病例对照研究，2 项为回顾性队列研究。研究在意大利、美国和中国开展，161 例患者接受 RSSH，287 例接受 RMPH，5 项研究的 NOS 评分在 7 - 8 分之间。
3. 主要结局指标结果
   • 术中并发症：2 项研究有相关数据，1 项研究两组均未观察到术中并发症，另 1 项研究 RSSH 组和 RMPH 组分别有 2 例（2.6%）和 5 例（3.4%）并发症，两组差异无统计学意义（RR = 0.78；95% CI，0.16 - 3.95；P = 0.77）。
   • 术后并发症：4 项研究数据显示，组间无异质性（P = 0.51，I²=0%），固定效应模型分析表明两组术后并发症 RR 无差异（RR = 0.84；95% CI，0.32 - 2.12；P = 0.71）。
   • 术后疼痛评分：2 项研究数据存在显著异质性（P<0.001，I²=99%），随机效应模型合并数据显示两组术后疼痛评分无显著差异（WMD = -1.83；95% CI， - 6.02 - 2.35；P = 0.39）。
   • 美容效果满意度：因 2 项研究报告方式不规范，未进行分析。1 项研究发现两组在身体形象和美容结果上无显著差异，另 1 项研究显示 RSSH 组 73.91%（17/23）患者对切口非常满意，RMPH 组为 42.86%（12/28），差异有统计学意义（P<0.05）。
   
   
4. 次要结局指标结果
   • 手术时间：5 项研究比较显示，两组手术时间无显著差异（WMD = 7.49；95% CI， - 17.30 - 32.27；P = 0.55），但存在显著异质性（P<0.001，I²=94%）。
   • 估计失血量：4 项研究分析结果表明，两组估计失血量无显著差异（WMD = -28.98；95% CI， - 59.29 - 1.33；P = 0.06），异质性显著（P<0.001，I²=90%）。
   • 血红蛋白下降：2 项研究数据显示，两组血红蛋白下降无显著差异（WMD = 0.02；95% CI， - 0.87 - 0.92；P = 0.96），异质性显著（P<0.001，I²=95%）。
   • 输血情况：3 项研究汇总分析显示，两组输血情况无差异（RR = 0.39；95% CI，0.05 - 3.28；P = 0.39），异质性低（P = 1.00，I²=0%）。
   • 中转手术：4 项研究中，3 项两组均未中转，1 项研究 RSSH 组和 RMPH 组中转率分别为 6.6%（5/76）和 3.4%（5/149），差异无统计学意义（RR = 1.96；95% CI，0.59 - 6.56；P = 0.27）。
   • 术后住院时间：4 项研究结果显示，两组术后住院时间无差异（WMD = -1.92；95% CI， - 4.03 - 0.19；P = 0.07），异质性显著（P<0.001，I²=98%）。
   • 淋巴结清扫数量：3 项研究表明，两组淋巴结清扫数量无显著差异（WMD = -2.66；95% CI， - 5.52 - 0.20；P = 0.07），异质性显著（P = 0.0003，I²=88%）。
   • 前哨淋巴结识别：2 项研究数据显示，两组前哨淋巴结识别率无显著差异（RR = 1.02；95% CI，0.93 - 1.12；P = 0.62），异质性低（P = 0.47，I²=0%）。
   • 复发和死亡率：仅 1 项研究提供复发数据，RSSH 组无复发，RMPH 组 1 例（IA 期；G3）术后 12 个月肺转移；1 项研究显示两组中位随访 42 个月总生存率无显著差异（P = 0.83）。
   
   
5. 亚组分析与敏感性分析：基于淋巴结处理方式和研究类型对手术时间进行亚组分析，结果与原分析无显著差异。因数据不足，未对估计失血量、术后住院时间、术后疼痛评分、血红蛋白下降和淋巴结清扫数量进行亚组分析。对手术时间、估计失血量、术后住院时间和淋巴结清扫数量进行敏感性分析，结果显示淋巴结清扫数量结果稳健，排除高偏倚风险研究后，手术时间、估计失血量和术后住院时间结果仍不变。

研究讨论

1. 机器人单孔手术的优势与局限性：过去十年，微创外科广泛应用于妇科恶性肿瘤治疗。腹腔镜单孔手术虽能减少组织创伤、提升美容效果，但存在手术器械碰撞问题。机器人单孔手术作为替代方案，操作更简便，在狭小空间内不易碰撞。已有研究表明其在妇科手术中技术可行且安全，但本研究存在局限性。
2. 研究结果的意义与启示：本荟萃分析纳入 448 例患者，5 项研究均为高质量。结果显示 RSSH 在多数评估指标上与 RMPH 相当，表明 RSSH 治疗子宫内膜癌安全可行。不过，由于缺乏足够数据，无法确定其在美容效果上的优势，未来需设计良好的随机对照试验（RCTs）并长期随访，且规范美容效果满意度报告，以准确评估。
3. 研究的局限性：本系统评价和荟萃分析存在一定局限性。所有纳入研究均为非随机研究，多数为回顾性，可能存在选择偏倚等固有偏倚；部分研究样本量较小，可能降低统计效能，且手术医生初期技能熟练度也可能影响结果；缺乏长期随访数据，无法探究手术方式对长期临床结局，如端口疝、美容效果和肿瘤学结局的影响。

研究结论

在术中并发症、术后并发症、术后疼痛评分、手术时间、估计失血量、血红蛋白下降、输血情况、中转手术、术后住院时间、淋巴结清扫数量和前哨淋巴结识别等方面，RSSH 治疗子宫内膜癌不劣于 RMPH。达芬奇单孔平台对于追求最小化手术切口且保留手术灵活性的子宫内膜癌患者可能是理想选择。但仍需进一步开展大规模前瞻性研究和随机对照试验，评估其长期疗效，包括美容和肿瘤学结局。