甲状腺滤泡癌（FTC）诊疗新进展：精准分类与手术策略优化

《Die Chirurgie》：Update follikul?res Schilddrüsenkarzinom – Was ist für Chirurgen/Chirurginnen relevant?

甲状腺滤泡癌（FTC）临床诊疗面临诸多难题，如术前难以确诊、手术范围缺乏精准依据。研究人员围绕 FTC 的分类、诊断、预后及手术方式展开研究。结果显示，2022 年 WHO 分类有助于预后评估，手术范围应依风险因素而定。这为 FTC 的精准治疗提供了依据。

　　甲状腺，这个形似蝴蝶的小器官，却在人体健康中扮演着极为重要的角色。甲状腺癌作为内分泌系统常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。其中，甲状腺滤泡癌（FTC）是分化型甲状腺癌的第二常见类型，约占所有甲状腺恶性肿瘤的 5 - 15%。然而，在 FTC 的诊疗过程中，存在着不少棘手的问题。

在诊断方面，术前很难准确判断甲状腺结节是否为 FTC，常规的细针细胞学检查仅依据形态学标准，无法有效区分 FTC 与良性病变。虽然对于高等级 Bethesda 分类（III - V）的结节可进行详细的分子检测，但即便如此，由于分子改变的重叠和异质性，仍存在不确定性，多数情况下还是需要通过诊断性甲状腺半叶切除术来明确诊断。

在治疗方面，手术范围的确定缺乏精准依据。以往的研究在探讨手术范围对患者生存的影响时，未充分考虑 FTC 的所有组织学亚型及相关风险因素，也未纳入 2022 年世界卫生组织（WHO）对甲状腺肿瘤的新分类，导致研究结果存在局限性。因此，明确 FTC 的精准分类，制定个性化的手术策略，成为亟待解决的问题。

为了解决这些问题，德国维尔茨堡大学医院普通、内脏、移植、血管和小儿外科诊所的 Nicolas Schlegel 开展了相关研究。研究结果对于优化 FTC 的诊疗具有重要意义，该研究成果发表在《Die Chirurgie》杂志上。

研究人员主要采用了以下关键技术方法：对甲状腺结节进行超声检查，依据甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）标准评估结节；对部分结节进行分子检测，分析 BRAF^V600E突变、RAS 突变、RET 或 NTRK 融合等分子标志物；术中进行冰冻切片检查，辅助诊断。

研究结果如下：

• WHO 分类的新变化：2022 年 WHO 分类对甲状腺滤泡源性肿瘤的诊断采用了更细致的方法。依据细胞起源、分子特征和经典组织学形态，将 FTC 分为三个亚型：微小浸润性甲状腺滤泡癌（MIFTC，无包膜侵犯）、血管浸润性甲状腺滤泡癌（MIFTC，有血管侵犯）、广泛浸润性甲状腺滤泡癌（WIFTC）。同时，将以往的嗜酸细胞型甲状腺滤泡癌归类为嗜酸细胞性甲状腺癌（OTC）。新分类虽增加了诊断复杂性，但有助于更准确地评估预后。
• 术前诊断的现状：目前，FTC 术前仍难以确诊。细针细胞学检查无法区分 FTC 与良性病变，分子检测虽能排除部分突变，但不能确诊良性。超声检查依据 TIRADS 标准评估结节仍是重要手段，99mTc MIBI 闪烁显像和¹⁸F FDG PET 检查虽有较高的阴性预测值，但因特异性不足，不适合用于术前筛查。
• 术中冰冻切片的意义：术中冰冻切片对于怀疑恶性的甲状腺结节有诊断价值，虽难以识别微小浸润性和血管浸润性 FTC，但能诊断广泛浸润性 FTC。对于细针细胞学检查怀疑恶性或确诊恶性的结节，冰冻切片有助于早期区分非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤伴乳头状核特征（NIFTP）和乳头状甲状腺癌（PTC）。
• 重要的预后因素：FTC 的组织学亚型影响总体预后，血管侵犯是重要的预后因素，≥4 处血管侵犯具有显著预后意义，虽有观点认为 2 处血管侵犯更具相关性，但尚未改变现有的判断标准。TERT 启动子突变与较差的生存率显著相关，肿瘤大小也是独立的复发风险因素，肿瘤大于 4cm 预后较差，且肿瘤越大，出现其他不良预后因素的概率越高。远处转移是重要的负面预后因素，FTC 主要转移至肺和骨，局部复发相对少见。年龄也是风险因素，高龄与较差的无病生存率和远处转移相关。
• 推荐的手术方式：对于良性滤泡性病变和良性肿瘤，如 NIFTP，甲状腺半叶切除术作为诊断性手术即可。微小浸润性 FTC 且无血管侵犯，若肿瘤小于 4cm 且无风险因素，甲状腺半叶切除术足够；若存在风险因素，如肿瘤大于 4cm、有微小甲状腺外扩展或检测到不良突变，应行甲状腺全切除术，术后可进行放射性碘治疗。微小浸润性 FTC 伴血管侵犯，应行甲状腺全切除术，术后需进行补充手术。广泛浸润性 FTC 应行甲状腺全切除术及术后放射性碘治疗，因其淋巴结转移率高且常伴有远处转移，部分情况下推荐进行预防性中央淋巴结清扫。嗜酸细胞性甲状腺癌（OTC）因其侵袭性生物学行为，应行甲状腺全切除术，术前或术中确诊时，需进行预防性中央淋巴结清扫。

研究结论表明，2022 年 WHO 分类为 FTC 的诊断和预后评估提供了更精准的依据，手术范围应根据肿瘤的组织学亚型、大小、血管侵犯、远处转移等风险因素进行个体化选择。这一研究成果对于临床医生制定 FTC 的手术策略具有重要的指导意义，有助于提高患者的生存率和生活质量。然而，目前的手术方式主要基于以往的研究，未来还需更多新的数据来进一步优化治疗方案。期待后续研究能带来更多突破，为 FTC 患者带来更好的治疗前景。