精准评估肝切预后：依体重选肝残量评估法的关键意义

《Surgery Today》：Appropriate methods of evaluating future liver remnant volume to predict postoperative liver failure after major hepatectomy based on the body mass of patients with normal hepatic reserve

肝切除术后肝衰竭（PHLF）风险评估至关重要，却缺乏精准方法。信州大学医学院研究人员，针对 307 例 Child-Pugh A 级患者，对比多种未来肝残量（FLR）评估参数。结果显示，肥胖患者中 FLRV/BW、瘦患者中 FLRV/TLV 预测 PHLF 更准确，为临床评估提供依据。

　　在肝脏疾病的治疗领域，肝切除术是一把双刃剑。它能为众多患有恶性或良性肝脏疾病的患者带来希望，帮助他们切除病变组织，改善病情；然而，术后肝衰竭（Post-hepatectomy liver failure，PHLF）这一严重并发症却如同一颗 “定时炸弹”，随时可能威胁患者的生命安全。目前，PHLF 的发生率在 3.8%-34% 之间，这让医生们在手术决策时面临巨大挑战。

为了预防 PHLF，医生们需要在术前全面评估患者的肝脏功能。常用的评估方法包括 Child-Pugh 分类、判断是否存在门静脉高压、ALBI 分级，在亚洲还会进行吲哚菁绿（ICG）测试。但 ICG 测试在亚洲以外地区使用并不广泛，而且这些方法都无法精准评估未来肝残量（Future liver remnant volume，FLRV）对 PHLF 的影响。同时，虽然有多种评估 FLRV 的方法，如 FLRV 与总肝体积比（FLRV/TLV）、与标准肝体积比（FLRV/SLV）、与体重比（FLRV/BW）等，但究竟哪种方法最有效仍不明确。基于此，信州大学医学院的研究人员开展了一项研究，旨在找到最适宜预测 PHLF 的 FLRV 评估方法，研究成果发表在《Surgery Today》杂志上。

在本次研究中，研究人员从 2001 年 1 月至 2020 年 12 月于信州大学医院接受大肝切除术的 388 例患者中，筛选出 307 例 Child-Pugh A 级患者进行回顾性分析。研究人员通过计算 FLRV、FLRV/TLV、FLRV/SLV、FLRV/BW 等参数，并利用受试者工作特征（ROC）曲线分析这些参数预测 PHLF B/C 级的准确性。同时，根据患者的体重指数（BMI）进行亚组分析，将患者分为标准组（19.8≤BMI≤23.4）、肥胖组（BMI>23.4）和瘦组（BMI<19.8），进一步探究不同体重人群中各参数的预测能力。此外，还进行了多因素分析，以确定 PHLF B/C 级的独立危险因素。

研究结果如下：

• 患者特征与手术结果：患者的中位 BMI 为 21.7，PHLF B/C 级的发生率在各 BMI 亚组中相似，均为 14% 左右。术前的性别比例、白蛋白水平、PBD、PVE，以及术中的 PD、胆道重建、手术时间、失血和输血情况，在发生和未发生 PHLF B/C 级的患者间存在显著差异。
• ROC 分析：在所有患者中，FLRV、FLRV/TLV、FLRV/SLV、FLRV/BW 预测 PHLF B/C 级的曲线下面积（AUC）分别为 0.684、0.711、0.693、0.688，虽然 AUC 无显著差异，但 FLRV/TLV 的 AUC 最高。
• 亚组分析：标准组中，各参数预测 PHLF 的准确性无显著差异；肥胖组中，FLRV/BW 的 AUC 最高（0.708），是预测 PHLF 最准确的参数，其截断值为 0.7%；瘦组中，FLRV/TLV 的 AUC 最高（0.701），是唯一能显著预测 PHLF 的参数，其截断值为 40%。
• 风险因素分析：肥胖组中，FLRV/BW<0.7% 和失血≥1000ml 是 PHLF B/C 级的独立危险因素；瘦组中，FLRV/TLV<40% 和胆道重建是独立危险因素。

研究结论和讨论部分指出，对于标准体重患者，任何 FLRV 评估方法都能较好地预测 PHLF；但对于偏离标准体重的患者，应根据体重选择不同的评估方法，肥胖患者中 FLRV/BW 更有用，瘦患者中 FLRV/TLV 更具优势 。这一发现有助于提高 PHLF 预测的准确性，进而预防 PHLF 的发生。不过，该研究也存在一定局限性，如单中心回顾性研究可能存在选择偏倚、不同中心的参数截断值可能不同、测量肝体积的仪器存在差异等。未来，还需开展前瞻性大样本研究，结合更多肝脏功能检测指标构建更精准的预测模型。总体而言，这项研究为临床医生在肝切除术术前评估中提供了重要参考，对改善患者预后具有重要意义。